探析新臨床輸液藥物配伍安全問題
摘要：臨床輸液藥物配伍問題是近年來醫(yī)療單位安全用藥的重要環(huán)節(jié)，越來越引起醫(yī)患各方面的普遍關(guān)注。筆者在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合我院近幾年來臨床用藥的經(jīng)驗(yàn)，列舉了幾類常見的主要的不合理用藥情況，如青霉素與地塞mi松不宜配伍、多種藥物合用應(yīng)注意配伍禁忌、中藥注射劑與西藥注射劑應(yīng)分步輸注、輸液管中的藥物配伍應(yīng)使用相溶輸液沖洗輸液導(dǎo)管、合理選擇稀釋劑、輸液速度的選擇等常見問題。從國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求和實(shí)際應(yīng)用的物理化學(xué)變化等方面加以闡述，同時(shí)也對(duì)某些臨床輸液藥物配伍的安全問題進(jìn)行初步探討。
關(guān)鍵詞： 輸液；藥物配伍；安全性
近年來，由于臨床靜脈用藥不斷增多，特別是新藥臨床應(yīng)用的日益廣泛，藥物配伍也日趨復(fù)雜，用藥安全性和不良反應(yīng)也越來越引起醫(yī)務(wù)工作者的重視，特別是靜脈輸液藥物的配伍直接關(guān)系到醫(yī)療安全。因靜脈注射藥物選擇溶解溶媒不當(dāng)、溶解方法不妥、選擇液體不當(dāng)以及同瓶輸液中添加藥物種類過多、加入量過大、中西藥隨意混合、藥物間存在配伍禁忌等多種原因，會(huì)導(dǎo)致輸液變混、變色、出現(xiàn)結(jié)晶等現(xiàn)象，甚至因此引發(fā)醫(yī)患矛盾和糾紛，給醫(yī)院帶來一定程度的經(jīng)濟(jì)損失。因此，輸液配伍中的安全用藥應(yīng)引起重視。筆者在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院近幾年臨床用藥的經(jīng)驗(yàn)，從以下幾個(gè)方面對(duì)臨床輸液藥物配伍的安全問題進(jìn)行探討。
1 青霉素與地塞mi松屬不宜配伍
個(gè)別醫(yī)生處方中開0.9%氯化鈉注射液 青霉素80 萬U 地塞mi松5 mg。2007版《400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》[1]和《中西藥注射劑配伍變化》[2]都明確指出：青霉素與地塞mi松混合靜點(diǎn)存在配伍禁忌，兩藥混合后出現(xiàn)理化、藥理、藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)等方面配伍禁忌。因此，地塞mi松不宜加入到青霉素中，若確實(shí)需要，建議單獨(dú)靜點(diǎn)。
2 多種藥物合用要注意配伍禁忌
臨床配伍表中所列僅是注射液兩兩配伍情況，有些新藥不可能列入�！盎斓巍笔�3 種以上注射劑配伍，因此容易出現(xiàn)有配伍禁忌的藥物進(jìn)行配伍使用。對(duì)首次使用、相互配伍信息不明的新藥，應(yīng)單獨(dú)靜脈輸注；臨床醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)閱讀藥品說明書，了解藥品穩(wěn)定性及用藥注意事項(xiàng)。嚴(yán)格按照國(guó)家最新藥典關(guān)于藥物配伍禁忌要求，選擇臨床用藥。必須依據(jù)藥物治療的先后順序、藥品理化性質(zhì)、藥品說明書要求，按組下達(dá)靜脈輸液藥物治療方案，除已經(jīng)臨床實(shí)踐證明為安全合理的輸液配伍組外，原則上每步靜脈輸液添加藥物的種類不得超過2種。
3 中藥注射劑與西藥注射劑必須分步輸注
中西藥物聯(lián)合輸液越來越廣泛地應(yīng)用于臨床治療各種疾病，合理并用大多可提高療效，顯示極大的優(yōu)越性。聯(lián)用不當(dāng)?shù)闹苯雍蠊墙档童熜Щ蛟黾佣靖弊饔茫@是應(yīng)當(dāng)注意避免的。中西藥物間的配伍變化受pH 值、溫度、時(shí)間的影響。配伍后出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色、毒性增加、微粒數(shù)劇增、藥物有效成分含量下降等藥理、理化性配伍禁忌。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局2007年重點(diǎn)監(jiān)測(cè)屬于高風(fēng)險(xiǎn)中藥注射液的有：魚腥草注射液、香丹注射液、參麥注射液、黃芪注射液、注射用雙黃連、 血塞通注射液、生脈注射液、丹參注射液、紅花注射液、清開靈注射液等。這些中藥注射劑與西藥注射劑聯(lián)用必須分成兩組輸注，而且兩步銜接要做適當(dāng)?shù)臎_管處理。如：清開靈注射液主要成分為牛黃、水牛角、金銀花、黃芩、梔子等的提取物。具有清熱解毒、化痰通絡(luò)、醒神開竅之功能，還具有抗細(xì)菌、抗真菌、抗病毒等作用。臨床應(yīng)用清開靈的時(shí)候，盡量不要與別的藥物配伍使用，尤其不應(yīng)與抗生素類藥物混合應(yīng)用。據(jù)王聯(lián)芬等[3]報(bào)道，清開靈注射液與維生素B6注射液、慶大霉素注射液、葡萄糖酸鈣注射液、硫酸鎂注射液、止血芳酸注射液、阿拉明注射液、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、洛貝林、垂體后葉素注射液等10種藥物存在配伍禁忌，因此，在臨床的操作當(dāng)中應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，給患者配藥前后應(yīng)加強(qiáng)觀察，一只注射器只能抽取一種藥液，防止因操作不當(dāng)而引起的輸液反應(yīng)；盡量不將清開靈注射液與禁忌藥物同時(shí)使用，如確須使用，應(yīng)避免兩種藥物直接接觸，中間可加入其他液體。
4 輸液管中的藥物配伍應(yīng)使用相溶輸液沖洗輸液導(dǎo)管
臨床多組輸液比較常見，輸液管中的藥物配伍不容忽視。當(dāng)用同一根輸液器繼續(xù)輸注下一組液體時(shí)，管路中兩組液體會(huì)有一定程度的混合，此時(shí)必須考慮兩組液體中的藥物是否存在配伍禁忌。左氧氟沙星、依諾沙星、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類藥物均要求單獨(dú)靜滴，不可與其他藥物共用同一根靜脈輸液器給藥。如：①0.2%環(huán)丙沙星100 ml后接復(fù)方丹參注射液250 ml，兩藥在莫菲滴管內(nèi)混合產(chǎn)生渾濁、沉淀。②頭孢拉定3 g加入5%葡萄糖氯化鈉注射液250 ml中，后接0.2%環(huán)丙沙星100 ml，輸入10 ml左右時(shí)，輸液管中出現(xiàn)白色渾濁。③磷霉素4 g加入5%葡萄糖注射液250 ml中，后接酚磺乙胺3 g加入5%葡萄糖注射液250 ml中，輸入2～3 min后輸液管中出現(xiàn)淡粉色。如上述兩組輸液同時(shí)使用同一輸液管路，則要求在兩組藥液之間加用一組與兩藥無配伍禁忌的藥物，也可用葡萄糖溶液或生理鹽水沖管。如兩組藥液間無中間藥，可待前一種藥液下降至莫菲滴管以下平面，再接下一種藥液，并擠壓莫菲滴管，促使藥液下降，然后放盡輸液管內(nèi)空氣，這樣就避免了兩種藥液直接接觸后產(chǎn)生反應(yīng)。此法可避免藥液變色、渾濁、沉淀發(fā)生。
5 稀釋劑的選擇
合理選擇作為稀釋劑的大容量注射劑至關(guān)重要，特別是中藥注射液要嚴(yán)格按藥品說明書規(guī)定的液體輸注。因?yàn)橹胁菟幪崛≈苿┏煞州^為復(fù)雜，與0.9%氯化鈉注射液配伍后可能會(huì)因鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒。如靜脈滴注中草藥注射液魚腥草、復(fù)方丹參、參麥、刺五加、β-七葉皂苷鈉等應(yīng)選用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后靜滴，而不宜與0.9%氯化鈉注射液混配。另外如培氟沙星、氟羅沙星應(yīng)用5%葡萄糖注射液稀釋，不可用含有氯離子的溶液稀釋，以防沉淀。含離子成分較多的乳酸林格注射液等也可因與其他藥混配而產(chǎn)生較多的不溶性微粒。新藥應(yīng)用前應(yīng)先查看藥物說明書，如：奧美拉唑注射液應(yīng)該用0.9%氯化鈉注射液（或?qū)ｉT的溶劑）溶解后稀釋，若用5%葡萄糖注射液溶劑溶解和稀釋該液體會(huì)變成黃色。頭孢曲松應(yīng)選擇不含鈣的輸液溶解，因此不可選用乳酸林格注射液。
6 輸液速度的選擇
為保證藥物療效，一般要求在患者耐受的前提下輸液速度要適度，但對(duì)于特殊的藥品和特殊患者如心血管疾病和老年患者，輸液速度必須放慢，過快則進(jìn)入體內(nèi)的內(nèi)毒素量可能超過閾值（15 EU/kg）。一些含K 、Ca2 、Mg2 等離子的藥物，輸注過快可引起患者不適或病情惡化。如氟喹諾酮類藥物均要求滴注速度緩慢，嚴(yán)禁快速輸注或彈丸靜脈注射，可引起嚴(yán)重低血壓。依替米星、奈替米星100 ml 靜脈滴注時(shí)間為1 h。另外，有些藥需要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)滴完。
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