本科醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文
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本科醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文
【摘要】 目的 探討糖尿病足壞疽截肢患者的護(hù)理方法。方法 通過對(duì)34例糖尿病足壞疽需外科手術(shù)截肢患者手術(shù)前、手術(shù)后的護(hù)理，術(shù)前針對(duì)患者焦慮、恐懼心理，積極建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任，針對(duì)心理問題給予解釋、疏導(dǎo)，積極處理患者的傷口情況；術(shù)后加強(qiáng)巡視，密切觀察生命體征的變化，及時(shí)疏導(dǎo)不良情緒，加強(qiáng)傷口的護(hù)理，全身情況的評(píng)估調(diào)整，糖尿病的規(guī)范治療，康復(fù)期的宣教是機(jī)體早日康復(fù)的關(guān)鍵。結(jié)果 1例死于術(shù)中肺栓塞，30例傷口一期愈合，3例因貧血、低蛋白血癥嚴(yán)重，傷口水腫滲出，糾正全身營(yíng)養(yǎng)狀況，局部傷口換藥二期愈合。術(shù)前、術(shù)后血糖均控制在7～9mmol/L，33例順利出院。結(jié)論 通過對(duì)34例糖尿病足壞疽外科手術(shù)截肢患者術(shù)前術(shù)后護(hù)理，認(rèn)為給予針對(duì)性的心理護(hù)理，高質(zhì)量的生活護(hù)理，糖尿病系統(tǒng)規(guī)范的治療，術(shù)后全身情況的調(diào)整，局部傷口的護(hù)理以及康復(fù)期宣教是手術(shù)成功的關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】 糖尿病足；壞疽；截肢術(shù)的護(hù)理
糖尿病足壞疽是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者多為老年患者。除糖尿病外，患者大多合并心腦血管病變、腎病、眼病等疾患，病情較重，自理能力差，給臨床護(hù)理工作帶來一定的難度。針對(duì)患者年齡較大、合并癥多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、患者心理壓力大、自立能力差等情況，對(duì)糖尿病足壞疽需外科手術(shù)截肢患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，收到良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
本組病例34例，男25例，女9例，平均年齡64歲。糖尿病史8年以上，合并高血壓14例，腦栓塞7例，腎病2例，糖尿病病變6例，均有不同程度的貧血、低蛋白血癥。根據(jù)患者情況入院2～7天行外科手術(shù)，行小腿中上1/3截肢13例，大腿中下1/3截肢16例，足趾截肢5例。1例死于術(shù)中急性肺栓塞，30例傷口一期愈合，3例因貧血、低蛋白血癥嚴(yán)重，傷口水腫滲出，糾正全身營(yíng)養(yǎng)狀況，局部傷口換藥二期愈合。術(shù)前、術(shù)后血糖均控制在7～9mmol/L，33例順利出院。以下是糖尿病足的分級(jí)：
0級(jí)，有發(fā)生足潰瘍的'危險(xiǎn)，皮膚無開放性的病灶；此時(shí)血管開始發(fā)生病變，表現(xiàn)為：顏色紫暗，肢體發(fā)涼怕冷，疼痛麻木，感覺遲鈍，皮膚蒼白，舌苔薄白，舌暗紅，脈沉細(xì)弱。在此期給予溫經(jīng)通絡(luò)散瘀藥物治療，以藥物的溫作用于局部，使局部血管舒張，血液流動(dòng)加快，緩解組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，并促進(jìn)微循環(huán)重建，使局部組織功能恢復(fù)。
一級(jí)：表面有潰瘍，臨床上無感染，此時(shí)常規(guī)換藥也可痊愈，但時(shí)間較長(zhǎng)。在此期給予活血化瘀、祛腐生肌藥物，促進(jìn)微循環(huán)重建，并加速壞死組織脫落新生組織生長(zhǎng)。
二級(jí)：潰瘍感染灶較深，常合并軟組織感染，但無膿腫或骨感染，出現(xiàn)高熱、寒顫等全身癥狀，此期給予清熱解毒藥，使感染得到控制；并應(yīng)用活血通絡(luò)藥，使末梢血管擴(kuò)張,改善微循環(huán)。再以祛腐生肌藥，加速壞死組織脫落和新生組織的生長(zhǎng)。
三級(jí)：為深度感染，還伴有膿腫或骨的感染，此期通過藥物的穿透性殺菌作用，和祛腐生肌藥的祛腐拔膿的作用控制感染，并應(yīng)用活血化瘀通絡(luò)藥，促進(jìn)微循環(huán)重建、組織生長(zhǎng)，改善局部病理性環(huán)境，提高組織的抗病和再生的能力。
四級(jí)：骨質(zhì)缺損，部分趾、足壞死，如果配合積極治療，肢體仍有很大保留的可能。此期除了應(yīng)用活血化瘀、清熱解毒、祛腐生肌藥外，還輔以大劑量的提毒拔膿藥用以改善局部的病理環(huán)境，使局部擁有推陳出新的作用。
五級(jí)：足壞死嚴(yán)重，本級(jí)常可危及生命，若此期經(jīng)徹底清創(chuàng)后并積極治療，肢體挽回的可能是有的。此時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制血糖濃度，從而避免治療期間傷口不愈合和在此發(fā)生壞死的可能。
2．術(shù)前護(hù)理
2.1 心理護(hù)理 無論何種截肢手術(shù)，均會(huì)造成軀體外觀永久性缺如及肢體功能的喪失，嚴(yán)重影響患者的生活、工作、社會(huì)交往，對(duì)患者精神造成持久性心理創(chuàng)傷[，患者對(duì)手術(shù)存在焦慮、憂傷、恐懼等不良情緒。因此，在手術(shù)前應(yīng)護(hù)理人員與患者多交流，了解患者的思想變化，生活習(xí)慣、疾病過程、治療態(tài)度，關(guān)心體貼患者，給予其生活上的周到照顧，向患者講解行截肢術(shù)的必要性，介紹假肢的安裝及康復(fù)訓(xùn)練，護(hù)理人員要具有高度的同情心，理解患者的苦惱，給予精神上的安慰，耐心講解糖尿病壞疽截肢的必要性和不截肢的危害性。對(duì)擔(dān)心血糖高造成術(shù)后感染或切口不愈合的患者，詳細(xì)介紹控制血糖及感染的治療方案，同時(shí)介紹以往成功的病例，幫助患者樹立治愈疾病的信心、積極配合治療護(hù)理。
2.2 控制感染 對(duì)于局部壞疽創(chuàng)面，取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇有效的抗生素，保證抗生素及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用。嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)及下肢肢體變化，發(fā)現(xiàn)患者表情淡漠、體溫升高或過低、局部發(fā)黑范圍增大時(shí)高度懷疑敗血癥，給予大劑量有效抗生素及對(duì)癥支持治療，同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。
2.3 控制血糖 長(zhǎng)期利用血糖儀監(jiān)測(cè)每天4次、根據(jù)患者血糖水平制訂治療方案。32例患者均給予皮下注射胰島素，用藥期間注意監(jiān)測(cè)血糖，動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素用量，警惕發(fā)生低血糖反應(yīng)。并告知低血糖的應(yīng)急措施。待患者空腹血糖<8mmolML，餐后2小時(shí)血糖<11 mmol ／L即可安排手術(shù)。
2.4 全身護(hù)理 控制消除潛在疾病，患者血糖應(yīng)控制在8mmol/L以下。手術(shù)前必須給予病人充分高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)，以助術(shù)后傷口愈合；行術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查，糾正貧血、低蛋白血癥、脫水及電解質(zhì)平衡。隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，用胰島素調(diào)控。皮膚準(zhǔn)備常規(guī)備皮。
2.5 足部護(hù)理 糖尿病足壞疽患者肢端痛、溫覺障礙，囑病人勿長(zhǎng)時(shí)間交叉雙腿，以免壓迫血管、神經(jīng)。同時(shí)嚴(yán)密觀察其皮溫、感覺、足趾活動(dòng)及動(dòng)脈末梢搏動(dòng)情況，并做好記錄，以供術(shù)后參考。注意患足保暖，每晚睡前溫水泡足10－30分鐘，用軟布輕柔擦干，觀察有無微小損傷，注意水溫不宜過高以免燙傷。囑患者穿合適鞋襪、勤剪趾甲，防止劃傷皮膚發(fā)生感染。壞疽局部用2％碘伏濕敷，每天3次。
3 術(shù)后護(hù)理
3.1 一般護(hù)理 備齊急救器械，密切觀察意識(shí)、血壓、尿量、生命體征變化及切口出血情況。24～48h內(nèi)每30～60min測(cè)量血壓、脈搏、呼吸1次；保持呼吸道通暢，吸氧，保持血氧飽和度在95%以上；每2h翻身拍背1次，協(xié)助患者排痰，給予霧化吸入，以稀釋痰液利于排出；觀察病人意識(shí)狀態(tài)，保護(hù)病人，防止發(fā)生意外；密切觀察血糖的變化，隨時(shí)調(diào)整。殘肢適當(dāng)抬高放置，減輕水腫和疼痛，床頭備止血帶，預(yù)防繼發(fā)性大出血。切口敷料滲血者及時(shí)更換，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。本組1例術(shù)后切口再感染，經(jīng)局部換藥，糾正低蛋白血癥后痊愈。注意觀察殘肢出血征象和癥狀，敷料顏色，保持傷口引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。為了持續(xù)吸引傷口內(nèi)的滲血、滲液，減少組織反應(yīng)，引流管一般于術(shù)后3～5天拔除；抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫，并注意肢端的顏色和腫脹情況，傷口敷料包扎松緊適宜；傷口愈合后指導(dǎo)功能鍛煉。
3.2 疼痛護(hù)理 術(shù)后疼痛者，護(hù)士應(yīng)多與患者交流、溝通，減輕病人的精神緊張和焦慮，幫助其取舒適體位，并適當(dāng)應(yīng)用止痛劑緩解傷口疼痛。幻肢痛者，應(yīng)給予心理疏導(dǎo)，讓患者正視肢體已被截除的事實(shí)，指導(dǎo)患者利用看報(bào)紙、聽音樂與親人聊天等方法轉(zhuǎn)移注意力，使患者較舒適地度過術(shù)后疼痛期。
3.3 控制血糖 因手術(shù)和麻醉刺激，術(shù)后血糖可出現(xiàn)反跳現(xiàn)象[2]，因此，術(shù)后應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)患者血糖水平及截肢后體重調(diào)整胰島素用量，除嚴(yán)格糖尿病飲食外，飲食增加蛋白質(zhì)攝入，以促進(jìn)切口愈合。注意觀察用藥反應(yīng)，出現(xiàn)心慌，汗出等低血糖反應(yīng)及時(shí)處理。由于護(hù)理人員飲食宣教到位，患者配合良好，34例患者術(shù)后血糖均控制在5．7－7．5mmolML，促進(jìn)了傷口愈合。
3.4 基礎(chǔ)護(hù)理 預(yù)防并發(fā)癥 病室定時(shí)進(jìn)行紫外線照射，保持空氣流通；做好口腔護(hù)理及管道護(hù)理；協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽排痰，預(yù)防肺部感染；保持床鋪平整無渣屑，預(yù)防壓瘡；鼓勵(lì)患者多飲水，預(yù)防泌尿系感染；多食粗纖維食物，如含糖低的蔬菜、水果，預(yù)防便秘。
3.5 殘肢護(hù)理 術(shù)后前2天患肢抬高20°～30°，以利于靜脈回流，避免殘端水腫；2天后患肢伸直位放置，保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)攣縮；保持截肢殘端敷料清潔干燥，及時(shí)換藥，爭(zhēng)取切口一期愈合；殘端妥善包扎，所有骨凸處均用軟棉墊襯護(hù)，彈力繃帶裹扎不可過緊，預(yù)防殘端壓傷及感染。殘端完全愈合后經(jīng)常給予均勻的壓迫、按摩、拍打和蹬踩，并逐漸增加殘肢的負(fù)重，強(qiáng)化殘肢面的韌性和肌肉力量，為安裝假體做好準(zhǔn)備。及時(shí)指導(dǎo)患肢功能鍛煉，制定患肢康復(fù)鍛煉計(jì)劃。經(jīng)常按摩患肢，鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成。有效的功能鍛煉可促進(jìn)患肢血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，防止肌肉萎縮。
3.6 心理護(hù)理 針對(duì)患者術(shù)后煩躁或情緒憂郁以及傷肢痛，一方面耐心解釋，一方面給予止痛劑；經(jīng)常巡視病房，使患者感到溫暖，正視軀體的缺陷，解除心理負(fù)擔(dān)，理解患者的心情，生活上給予細(xì)致的生活護(hù)理，使患者感到生活的美妙，增強(qiáng)自信心，提高患者自護(hù)能力，利于康復(fù)。
4 小結(jié)
糖尿病足是一種慢性進(jìn)行性波及肢體大、中、微血管的特殊病變，以肢體末端疼痛、感染、潰瘍、壞疽為主要臨床癥狀。本病屬于糖尿病常見嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，也是糖尿病者致殘的主要原因之一。對(duì)發(fā)現(xiàn)較晚且感染嚴(yán)重，足部潰瘍大而深，或者合并有骨髓炎，或者下肢感覺異常或消失者，目前還只能給予高位截肢。截肢后死亡率很高，因此降低截肢后死亡率是糖尿病足圍手術(shù)期治療的關(guān)鍵。積極控制血糖，有效抗感染，改善微循環(huán)，促進(jìn)截肢創(chuàng)面修復(fù)，是糖尿病足高位截肢的治療原則。通過對(duì)34例糖尿病足高位截肢手術(shù)圍手術(shù)期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，取得了令人滿意的效果。故認(rèn)為圍手術(shù)期進(jìn)行密切的病情觀察、妥善護(hù)理干預(yù)及完善的健康宣教是減少術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率及促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要措施。 糖尿病足壞疽行截肢術(shù)，極大影響糖尿病患者的生活質(zhì)量，因手術(shù)帶來的心理、康復(fù)問題，對(duì)手術(shù)預(yù)后有直接影響。患者大多為老年患者，伴隨多種疾患，心理、生理方面康復(fù)，必須依賴高質(zhì)量的護(hù)理，針對(duì)性進(jìn)行心理上的安慰，高質(zhì)量細(xì)致周到的生活護(hù)理以及糖尿病系統(tǒng)規(guī)范的治療以及康復(fù)期的宣教是確保手術(shù)成功，盡快康復(fù)的有利條件。
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