助學金貧困申請書

時間：2021-06-07 09:36:25 貧困申請

助學金貧困申請書范文匯編九篇

　　在社會不斷進步的今天，用到申請書的地方很多，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？下面是小編為大家收集的助學金貧困申請書9篇，僅供參考，大家一起來看看吧。

助學金貧困申請書范文匯編九篇

助學金貧困申請書篇1

尊敬的領導老師們：

　　您們好！我是職業技術學院航空電子設備維修專業09級33a班的學生黃興偉。學生來自廣東省雷州半島的一個貧困的小村莊，本村莊在XX五月份曾因雷州半島連續7天的強大暴雨遭受過嚴重的破壞損失，現在還在重建中，父親初中畢業，母親從沒有上過學。正因為沒有文化而只能在家從事一些簡單的農活，因此家庭收入非常微保又因家中還有我和一弟一妹同時上學和一年邁體弱多病的奶奶需照顧，再加上母親患有高血壓病及多病在身得看病買藥，就因為這樣每況愈下的家庭狀況，所以我在此鄭重向學校申請20xx—20xx年助學金。

　　家庭成員如下：奶奶——黃會連，父親——黃永慶，母親——陳妃紅，我——-黃興偉，二弟——黃贈力，三弟——黃贈丁，妹——黃麗月。

　　家庭狀況如下：在家年邁的奶奶因體弱多病需長期住院治玻這些醫療費用就我父親一個人扛著。母親因患有高血壓及多并在身困擾而不能從事重農活，只能在家做點手工品來換取非常底的收入，就一個月大概300元。父親在XX年遭受過一場死里回生的車禍并且動過手術，因此，到現在他的身體還不是很樂觀，但父親為了把這個家扛起，他起早摸黑，早出晚歸，舍不得吃，舍不得穿，節衣縮食，含辛茹苦，為的是照顧好我奶奶和我母親，為的是供我和弟妹們上學，為的是我們讀點書以后能過上一個好的生活。父親在XX年在當地糖廠找了一份臨時工的工作，他在甘蔗豐收的季節每天除了去糖廠上班外還得及時趕回家中干農活，在糖廠一個月最多也只能領到1000元的工資。看到在家操勞的父親，看著他臉上隨著時光流逝而慢慢爬起的皺紋，我心中總會有說不出的辛酸。

　　就這樣的家庭狀況，我和弟妹們上學的問題幾次遇到了困難，幸虧有政府關照幫助為我們分擔了不少經濟負擔，在這我想對祖國說聲“謝謝！是您的關照幫助才有我今天的大學夢的實現，我用我的行動來報答祖國。”這樣的家庭狀況，政府給了很大很大的幫助，在20xx年7月份，政府同意了我家“特困戶”的申請，給予我家每月130元的經濟補貼。但我爸媽為了供我和弟妹們上學讀書，這幾年向親戚借了三萬多元還沒有還上一點，向銀行貸了一萬多元還沒還清。所以為了減輕家庭負擔，為了在家的父母不用為我和弟妹們上學讀書而操勞過度，我再次在此向學校申請20xx——20xx學年的助學金。

　　我從小看到這樣的家庭狀況我就立志勤奮讀書改變命運。我從小相信 “知識改變命運”的格言，我為了讀上一個好的大學，我初三復讀了一年，高三復讀一年。我在校學習勤奮刻苦認真，思想品德優秀，樂于助人，積極參加學校組織的活動，熱愛田徑運動，努力學習馬克思列寧主義，熱愛中國共產黨，本人在校積極配合老師工作，在校表現優秀突出，積極自動向黨組織靠攏，多次向黨組織提交入黨申請書，經過多次參加黨員培訓和接受黨組織的考驗。于是在20xx年7月18日被學校黨組織接受為預備黨員，后來復讀了一年，于是，在20xx年7月18日如期轉正為一名正式中國共產黨員，來到大學后，我始終以黨員的身份來要求自己，處處起到模范帶頭作用，努力學習科學文化知識，積極參加社會實踐活動，努力把自己磨練成國家有用的人才。

　　學生自以為自己的條件符合“學校助學金申請條件”。望學校領導老師們給予批準。

　　此致

敬禮

　　申請人

　　日期

助學金貧困申請書篇2

敬愛的校領導：

　　您好，我是xxx班的xxx，出生在一個貧窮而落后的村莊。當我從村里懷著夢想走進這所學校時，我覺得一切都是那么美好，充滿期待，很有動力，因為我可以通過自己的努力去贏得自己想要的，實現自己的人生價值。

　　可一踏入學校，我就有一股無形的壓力，不是因為我不夠努力，而是現實帶給我無法逃避的環境，在這個處處需要錢來支撐的社會中，我顯得那么的捉襟見肘，我無法改變家庭的貧窮，爸爸幾年前下崗失業后，在家里種地，爸爸是那么的努力，那么辛苦，可是由于沒有其他技術，只能每天汗流浹背，卻不能決定是否可以有個好收成，每年收入不多且無法保證，只能維持家庭開支和我的一部分學費而已，媽媽由于身體不好，家里又有上了年紀的外婆和正在上學的妹妹，所以只能在家照顧外婆生活起居，一家人雖然艱辛，但是也很幸福。

　　雖然妹妹去年考上大學了，減輕了媽媽的負擔，但是卻增加了家里的經濟負擔，家里已經無法支付我們倆個姐妹的學費和生活費，所以我很希望得到助學金，為了更好的完成我的學業，也為了減輕爸爸的負擔，讓他可以稍微休息一下。

　　當然我不只因為我的家庭條件而申請助學金，我認為窮不是別人幫助你的原因，也不是你可以拿來換取同情的條件，一個努力奮斗的人，不放棄，充滿希望，積極上進的人才是值得別人幫助的，因為那會讓人覺得他的幫助是非常有用的，是在為祖國培養一個有用的人才。

　　我從進學校的那天起，就決定我要通過自己的努力成為一個優秀的護士，我很愛護士這個職業，因為我可以用自己的愛心和所學知識去幫助人，讓他們減輕痛苦。我還有一個更大目標，我想成為像南丁格爾那樣偉大的人。所以在學校的每一天我都很努力，努力的學習課本上的知識，像一頭饑餓的雄獅見到一頭羚羊，但是在學了很多之后就非常想去實踐，在去年的實訓中，我也認真向老師請教，努力的學以致用，更好的掌握了知識，更加堅定了我可以成為一名優秀護士的信心，并且我的付出也得到了肯定，我獲得了優秀實訓生的稱號，我很高興，我的努力得到了一個小小的回報，但在高興之余，我又在實訓中知道，我還有很多知識不懂，很多技術不熟練。在一回到學校我就針對自己的弱處經過了加強，又補充了很多新的知識，希望更好的得到鍛煉，我認為在大城市可以見到更好的護士，可以學到更多的東西，因此我報了北京的航天中心醫院，這樣我就可以更好的完成我的夢想。

　　但北京這么一個國際大都市，又使我感到膽怯，因為我的家庭條件無法支付我在北京的生活費，所以我想申請助學金，來緩解家里的壓力，也為了更好的提高自己創造條件，我相信在有了保障之后，我肯定會變得更加優秀，成為一名更加出色的護士。

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

助學金貧困申請書篇3

敬愛的校領導老師：

　　我是本校11級酒店管理系航空管理專業學生xx，我是抱著無限的憧憬來到這個美麗的學校，從來的第一天開始我就抱著一個決心，要以自己的實際行動，改變家庭的現狀，這對于一個出門在外的女生來說是多么的具有挑戰，但是我堅信，既然選擇了奮斗，我就不會害怕路程的坎坷.

　　我來自于三門峽一個不算富裕的小縣城，家里六口人：我，爸爸，媽媽，弟弟還有爺爺奶奶.我上大學，弟弟年齡尚小，爺爺奶奶體弱多病，所有家庭的重擔都落在父母的身上，真是禍不單行，今年我考上大學前兩個月，年邁的奶奶得了一場重病，在澠池縣人民醫院重病住院，高額的醫藥費讓原本生活就緊巴的我們無力承擔，弟弟是一個懂事的孩子每當看到我傷心落淚的時候，他總會告訴我，“姐姐，姐姐等我長大了，一定掙好多好多的錢，讓媽媽，爸爸，爺爺奶奶，還有姐姐過上好的生活”，我哭了，感嘆遭遇的同時，我沒有失去奮斗的信心，每次看到父母日漸發白的頭發，還有慢慢爬上臉的皺紋，更激起了我奮發圖強的意志.

　　《滕王閣序》里面曾經有一句話，窮且益堅，不墜青云之志，我不會把女生這個字眼寫進我的字典，不會讓軟弱成為我的代名詞，對于突遭磨難的家庭而言我們已經無力維持，去年夏天，為了減輕父母的負擔，我去了本縣的仰韶大峽谷景區做了兩個月的服務員和導游員，當我拿到了微薄的工資遞給爸爸的時候，我分明看到爸爸渾濁的眼淚，我知道他們是為我這個女兒而驕傲，這個家庭我多希望通過我自己的努力能夠得到改善.

　　XX年9月7日，我來到學校，我永遠不會忘記那天，父母東挪西借終于把我的學費湊齊，當我接到這些錢的時候，我流淚了，因為我真真切切的看到父母為我所做的一切，可憐天下父母心，那天我沒讓爸爸送我來，只身一人從一個縣城來到這個陌生的城市，因為我知道，如果不能讓自己堅強就不能迎接畢業以后越來越多的挑戰，

　　當來到學校以后，我聽說政府和學校對貧困學生的這些扶持的政策，我心里充滿感激，多希望通過這一途徑暫時緩解一下家庭負擔，作為一個大一學生，生活的磨難讓我明白為人兒女的責任，我知道這些錢只是暫時的，我所要做的是通過這個機遇，更快的充實自己和武裝自己的頭腦，更快的適應變化愈來愈快的社會，在上大學以前我就已經做好了一整年的規劃，作為一個學生應該時刻以學業為重，我要盡快的適應學校的生活，學校給我們提供這么好的條件，我會經常去圖書館，以了解更多的知識，讓自己的涵養得到補充，課外之余，我要多參加一些勤工儉學的活動，以自給自足，減輕家庭壓力，并更快的與社會接軌，了解本專業需要的素養和技能.種種的種種，機會轉瞬即逝，青春不容揮霍，這是一個不同境遇女生的自白，也是我立下的誓言.

　　最后感謝學校給予我們的支持，我會以實際行動報答學校，感恩社會！用自己的實際行動證明：我能。

助學金貧困申請書篇4

尊敬的院領導:

　　你們好!

　　我叫高儉，是院信息工程系網絡xx7班的學生。我來自湖南衡陽的一個貧窮落后極為偏僻的小山村，家中有爸爸媽媽弟弟及我四人。弟弟是湖南工業大學大一學生，父母文化程度低，都在家務農，家中的經濟來源只有靠父母守著的那幾畝薄地的收入。為了供我們倆上學父母沒日沒夜在田地勞累，母親因積勞成疾，患有嚴重的腎結石，可是為了省錢，她卻舍不得去醫院買藥治療，全靠自己挖點山藥來緩解病情。盡管父母節衣縮食，艱苦勞累，但是每到上學時，父母就得為我們兄弟倆的學費四處奔走，東借西湊，如今家中已欠債數萬。

　　家窮志不窮我并沒有因為家境貧困而失落，沒有因為家庭貧困而喪失生活的動力，而生活的貧困卻教會了我越是艱苦的環境越要堅強。在學校我不斷加強自身思想道德修養，提高各方面的能力，積極參加院里組織的各項活動。大一上學期加入了院英語協會，成為英協理事會成員之一。大二上學期和本班十多個同學策劃申請了電腦維修協會，并當選技術部部長。知識改變命運我深知只要不斷完善自己，增長知識才能改變家庭狀況，所以在進校之前，我就給自己制定了目標，在大一下半期順利通過了計算機組裝與維護師，現正備戰網絡管理員。為了減輕父母的負擔，我勤工儉學，利用閑暇假期做兼職來補貼生活所需。求知的路途雖然充滿艱辛，然而成功的花朵散發著芬芳，我終于相信即使只有萬分之一的希望也要勇往直前，貧困不算什么，因為命運掌握在我們自己的手中。

　　為了解決家里的經濟困難，我誠懇的希望得到學校的幫助，今天我得到了幫助，我會在以后的日子里更加嚴格要求自己，學好專業知識，爭取早日服務社會，為國家奉獻一份力量。

　　現在學生鄭重向學校遞交申請書，申請國家三等助學金。

　　敬請各位領導批準!

　　此致

敬禮

　　xxx

　　日期

助學金貧困申請書篇5

尊敬的院系領導：

　　我是XXX系XX級XXX班的一名學生，籍貫是XXX。家里有爺爺，奶奶，爸爸，姐姐和我。爺爺和奶奶都是8xx幾的老人了，爸爸是個老實的農民，家里有四畝地，都是爸爸一個人在種，農閑時候，爸爸就會去離家不遠的工地上打工。在家里從小到大，對于姐姐和我來說，爸爸一直充當著“爸，媽”兩個角色。

　　我的家是個支離破碎的家。“媽媽”這個名詞早已在我和姐姐童年的哭泣聲中漸漸遠去，直至消失，泯滅。那時候，我8歲，上小學二年級，姐姐上小學五年級。記憶中的那時候，媽媽離開家前，雖然家境很是窘迫但我和姐姐還是有著孩童該有的歡樂。那是一個深秋，天很冷，滿地的落葉，突然有一天，幾個穿著制服的人找到爸爸，交給了爸爸一張紙，而后就問我們愿意跟爸爸還是跟媽媽一起生活，當時我和姐姐都嚇哭了。那些人要我和姐姐簽字時，想起疼愛我們的爺爺奶奶，我們毅然決然的選擇的爸爸。之后很久才知道，那張紙叫“離婚協議書”;之后，我們就再也沒有見過媽媽;之后，就是一段我們和爸爸還有爺爺奶奶在一起生活的艱辛歲月……

　　媽媽離開貧困的家，離開年幼的我們后，我和姐姐的歡樂童年就隨之結束了。姐姐比我懂事，所以我流下了比姐姐更多的淚水。爸爸是個堅強的男人，他結實的胸膛給了我御寒的溫暖，他對我說：“男兒有淚不輕彈。”我記下了這句讓我一輩子鞭策自己的話。記得姐姐在那不久寫過一篇作文，當時那小學校長在大會上表揚了姐姐，說姐姐很有骨氣，內容我忘記了，但文章的標題我清晰的記得——《顛倒了的母愛》。從那以后，我知道，我該長大了，我不該再是在父母懷中撒嬌的娃娃。然而，我的家，一貧如洗。那時候的我能做什么呢，什么都不能，我唯一能做的就是用最優秀的成績，讓辛勞的爸爸，年邁的爺爺奶奶臉上有驕傲的笑容。于是，我更加發奮的念書，于是，家里的那土墻上面貼滿了我和姐姐的榮譽。而爸爸，早出晚歸的，只為供讓他引以為豪的孩子上學，只為早日還清離婚后那欠下的累累的債。

　　什么叫禍不單行，很多人背過這個成語的解釋。而我，和我那破碎的家，就身受了它的痛苦與煎熬。上三年級那年，突如其來的一場大病，讓我面臨死亡的邊緣，讓我那飄搖中的家差點徹底的崩潰。醫院是在我入院一個月后給家里下的病危通知的，家里實在拿不出錢了，能借的親戚朋友爸爸都借遍了，救死扶傷的醫院也不愿意再救沒得效益的病人了。第一次見爸爸流下了眼淚，在我的病床前要我原諒他的無能，我哭得淅瀝嘩啦的，不為可能再無法呼吸新鮮的空氣，只為讓身心疲憊的父親如此的哀傷。我當時好恨好恨自己，也恨那狠心的媽媽。可能是老天憐憫，一位好心的醫生伯伯塞給了我一個紅包，后來才知道那位正是我的主治醫生。正是他，我才獲得了重生。好人，愿你一生平安!

　　兩年的診治和修養，在醫生伯伯的幫助和努力下，在爸爸和家人的精心照顧下，我終于又重返了久別的校園。而此時，我才知道家里已經負債好幾萬。那是多么沉重的債啊。不知道為此，爸爸求了多少人，流了多少汗和淚。而爸爸給我的總是一臉微笑和那句“孩子，把病養好，認真讀書”。我清楚的看到，爸爸清瘦了，頭發了脫落很多很多。

　　我上初中那年姐姐上高中，爸爸跟著熟人踏上了遠行的列車，我跟爺爺奶奶一起生活。我不知道爸爸是去哪，他不肯告訴我們，只是說他會賺很多錢回來。一年，整整一年，爸爸回來了，“黑得像非洲黑人，頭頂都禿了，瘦得像大病初愈”這是我當時見到爸爸的第一印象。我很想哭，但我沒有。后來，我終于知道，爸爸是去了新疆，在一個礦地運礦石，五十塊錢一天，從早到晚的干活。爸爸還是那樣的微笑，他說，以前的帳經過他這幾年總算快還清了。爸爸像如釋重負般，而我心情卻異常的沉重……

　　為了能夠保證我圓滿的完成學業，為了將來能夠更好的孝順父母，回報社會，我鄭重的向學校申請貧困生助學金!希望學校領導批準!

　　此致

敬禮

　　xxx

　　日期

助學金貧困申請書篇6

尊敬的學校的領導：

　　您好!

　　我是來自XX中學XX班的XX，性別：男，現就讀于XX中學，中考不計體育分為XX分，因家庭經濟困難，特申請此次的專項助學金補助。

　　我來自一個四口之家，父親在一家工廠上班，但因某種原因，父親每月的工資十分微薄，但一家人憑借勤儉節約，也能夠算的上是一般的幸福家庭。然而，我即將升入高中的高昂學雜費以及生活費讓父親的壓力很大，才畢業正在找工作的姐姐，也需要家里經濟上的支持，加上母親因腎衰竭，不能工作且抵抗能力又差，故常年生病，需要藥物長期支持，她的醫藥費用更是壓的父親直不起身來，由于姐姐的生活費，我的學雜費及生活費和母親的醫藥費花銷太大，父親的身體也垮了，父親的身體不時的出現一些毛病，因為身體的原因，他已經無法長時間工作，現在只能在工廠做零工。

　　并且我現在就要就讀高中了，學費比初中而言花費更重，以前就讀初中的的時候，到每年期末考試的時候，父親必須東拼西湊才能將學費給我湊夠。但今年家里的情況并不是很好，母親的身體每況日下，必須用更好的藥物才能繼續支撐，而高中的.學費讓家里經濟更加困難，就在這學期的開學，父親雖然已經為我湊到了學費，但家里的經濟已經油盡燈枯，日常生活開支也已無法承擔，所以當我忽然聽到學校可以申請助學金的時候，我心里很高興，雖然我不知道我能不能申請到，但我想只要我試了，才會有機會。

　　在我看來，貧困生也不是什么壞事，反倒認為，貧困能更磨練我的意志，我是一名貧困生，我有我自己的經歷，我的經歷使我認識到，貧困并沒有給我帶來什么阻礙，我的阻礙在我的心中，只有我克服了自己的貧困心理，我會做的更好，“人窮志不窮”這么一句古語已經告訴我了，我想我自己不會被貧困擊倒，正因如此，我從小就努力學習，在家幫助父母做家務，減輕父母負擔，雖然我知道現在我并不能改變什么，但我相信只要努力學習，貧困并不是問題，只要自己去努力學習，將來才能來改變現狀，才能真正幫助到家里，這才是一名貧困生應該做的。因此希望能夠得到這次學校的補助，緩解一點經濟壓力。

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

助學金貧困申請書篇7

尊敬的大學學校領導：

您好！

　　我叫XX 今年考入本校（院），就讀于專業。我來自河北省廣宗縣（國家級貧困縣）的一個農村，家有4口人—父親，母親，我和妹妹。我父母都是農民，因沒有文化，沒有本錢，全家以務農種田為生，沒有企副收入，且由于母親常年多病，家里開支幾乎由父親一人承擔，家中一直過著清苦貧困的生活。

　　但父親為了讓下一代有文化，有出息，改寫家中歷史，十幾年來一直默默地勞苦耕作，給我們創造上學的條件和機會…… 從幼小的心靈開始，我感受到父親和母親的偉大—雖然他們是地道本分的農民。小學，初中，高中，我刻苦學習，努力奮斗，20xx年8月的一天，我接到了大學的錄取通知書，我雙手捧到了父母面前，我們喜極而泣。我終于圓了大學夢！

　　但是，相比初中，高中，大學每年的學費成了天文數字。它遠遠超出了我們全家的總收入，這讓我們全家高興之余，也隨之多了一份憂慮。幾經周折，父母終于向親戚朋友借來了我的學費，但我們卻債臺已筑。

　　為了順利完成學業，我需要和希望得到學校經濟上的幫助—茲申請貧困生助學金。

　　大學，我人生中新的起點。今后的四年大學生活中，我會刻苦學習，奮力拼搏，爭取做一名德才兼備的優秀學生，將來成為一名國家的有用人才，回報國家，學校和父母。感謝你們！

　　申請人：

　　年月日

助學金貧困申請書篇8

尊敬的領導老師：

　　您好！我是XXX（學校名）XXX（學院名）XXX（專業名）專業XX班的學生XXX（學生名）。學生來自蘇北的一個非常偏僻和貧窮的小村莊里。家中有4口人：父親已是54歲高齡且身體一直處于亞健康狀態；母親今年45歲且身有殘疾；姐姐至今也并未謀到好的職業。由于父母親的文化水平也非常有限，所以家中唯一的經濟來源就是靠父母親種的那3畝田。年凈收入不足兩千。又由于父親年事已高，母親身有殘疾能幫父親的地方不多，奶奶已是八旬老人（現住在叔叔家，但也是需要父親贍養的），而且我的學費越來越高，大學的這高額的學費對我們這樣一個家庭來說不得不說是個天文數字，所有的這一切現時卻都要壓在父親的肩上。家庭的重擔壓的父母親無暇去享受美好的生活，他們的頭發白了，臉上的皺紋多了，腰桿也直不起來了，這些一直都是我感到內疚的地方。我現在還沒能力給他們一個好的生活環境！每次回家都會看到母親盡力地去幫助父親做事，雖然我是個男孩，可看到這樣的場景，我不知暗暗的哭過多少回了！

　　我的父母是偉大的，我一直都這么看！這樣的艱苦環境給我帶來的不是自卑，相反它給我帶來的是堅強，自強和能更早的自立！不是有句老話“窮人的孩子早當家”嘛！我是一個樸實而且富有同情心的人；我熱情大方卻從不張揚；我熱愛學習注重自我批評，我不能決定我的出生，但我可以開拓我的未來！我暫時不能做出突出貢獻，但我會厚積薄發，最終做一個有用的人！我會不斷提高自己的綜合能力，將來能在更多領域做更多更大的事，為國家做更多自己力所能及的事！也希望我的努力讓祖國更美好！

　　雖然父親說過“孩子，你只管念你的書，家中的事你不用管，有父親呢！”。可客觀的條件擺在我的面前我能坐著不管嗎！父親的難不是幾張紙就能寫完的。然而共產黨是人民的黨！她給了我們這樣家庭帶來了希望，國家的這助學金不能不說是給我們帶來了福音！是她給了我們一個出路！共產黨萬歲！

　　最后謝謝領導老師的辛勤工作，希望我的申請能得到您的批準！再次感謝您！

　　此致！

敬禮！

　　申請人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

助學金貧困申請書篇9

　　尊敬的大學學校領導：您好!

　　我叫今年考入本校(院)，就讀于專業。我來自河北省廣宗縣(貧困縣)的一個農村，家有4口人—父親，母親，我和妹妹。我父母都是農民，因沒有文化，沒有本錢，全家以務農種田為生，沒有企副收入，且由于母親常年多病，家里開支幾乎由父親一人承擔，家中一直過著清苦貧困的生活。

　　但父親為了讓下一代有文化，有出息，改寫家中歷史，十幾年來一直默默地勞苦耕作，給我們創造上學的條件和機會……從幼小的心靈開始，我感受到父親和母親的偉大—雖然他們是地道本分的農民。小學，初中，高中，我刻苦學習，努力奮斗，20xx年8月的一天，我接到了大學的錄取通知書，我雙手捧到了父母面前，我們喜極而泣。我終于圓了大學夢!

　　為了順利完成學業，我需要和希望得到學校經濟上的幫助—茲申請貧困生助學金。

　　大學，我人生中新的起點。今后的四年大學生活中，我會刻苦學習，奮力拼搏，爭取做一名德才兼備的優秀學生，將來成為一名國家的有用人才，回報國家，學校和父母。感謝你們!

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

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