衛生院安全制度

時間：2025-07-11 15:31:44 賽賽制度

衛生院安全制度（通用18篇）

　　現如今，各種制度頻頻出現，制度就是在人類社會當中人們行為的準則。制度到底怎么擬定才合適呢？以下是小編收集整理的衛生院安全制度，僅供參考，歡迎大家閱讀。

衛生院安全制度（通用18篇）

　　衛生院安全制度 1

　　第一條為加強醫院安全生產工作，促進醫院全面健康發展，根據國家安全生產法律、法規、政策，結合我院的實際情況，特制定本制度。

　　第二條醫院的安全生產工作必須貫徹“安全第一，預防為主”的方針，貫徹執行行政領導負責制，醫院負責人要堅持“管生產必須管安全”的原則，生產要服從安全的需要，實現安全生產和文明生產。

　　第三條對在安全生產方面有突出貢獻的部門和個人要給予獎勵，對違反安全生產制度和操作規程造成事故的責任者，要給予嚴肅處理，觸及刑律的，交由司法機關處理。

　　第四條醫院安全生產領導小組是單位安全生產的組織領導機構，由醫院負責人和相關人員組成。領導小組的日常事務由安全生產領導小組辦公室負責處理。

　　第五條醫院下屬各社區衛生服務站和村衛生室都應根據實際情況，建立有站長（或室長）參加的安全生產領導小組或管理小組，全面負責本單位的安全生產管理工作。有條件的社區衛生服務站和村衛生室應根據管理部門的要求，設立專職或兼職安全員，負責本單位安全生產日常性管理工作。

　　第六條醫院安全生產領導小組的職責：

　　1、貫徹落實國家安全生產、勞動保護法律、法規以及“安全第一，預防為主”的方針。

　　2、做好安全管理的基礎工作，完善醫院安全生產管理制度，并帶頭自覺遵守。

　　3、落實安全目標管理工作。按時制訂醫院年度安全生產工作目標和計劃，通過分解目標，落實責任。組織對各部門指標完成情況和開展工作情況進行考核。

　　4、組織搞好每年的“安全生產宣傳月”活動，加強對職工的安全教育和培訓工作，特別是對特種作業人員的教育和管理。

　　5、經常深入科室指導工作。適時組織實施綜合性的`安全生產大檢查和兩次以上防汛、防火、防盜為重點的單項檢查。

　　6、對檢查中發現的安全生產問題，要有書面記錄，一經發現事故隱患，應及時發出書面整改意見，要求限時整改，并對整改情況實行跟蹤督促。

　　7、按有關規定，及時組織、協調或參與安全生產事故處理工作。

　　8、幫助各科室總結安全生產先進經驗，樹立典型，及時推廣。

　　9、向各部門通報安全生產工作及情況。

　　第七條醫院下屬各科室職責：

　　1、貫徹執行安全生產領導小組的各項安全工作指令，履行安全生產管理職能，明確安全生產工作目標，落實安全措施。

　　2、定期分析安全生產形勢，及時研究和解決安全生產重大問題，就有關事項作出決定，并深入基層進行安全生產監督檢查。

　　3、建立健全和執行安全生產責任制和各項規章制度，與相關單位和人員簽訂安全生產責任書，落實責任，分解控制指標，實施考核獎懲，及時通報安全生產控制指標完成情況。

　　4、加強安全生產機構和隊伍建設，安全生產機構設置和人員配備必須與本科室所承擔的安全生產監督管理任務相適應，督促落實安全管理力量，開展行之有效的日常監督管理工作。

　　5、建立事故預防體系，采取有效措施，增加安全投入，推進安全生產的科技創新，做好安全評估工作，切實防止和減少事故發生。

　　6、定期組織安全生產大檢查，開展安全生產專項整治，加強事故隱患整改和重大危險源監控，及時排查確定本部門重大事故隱患，制訂整改計劃，按規定完成整改任務，落實重大危險源監控。

　　7、嚴格事故統計報告，嚴肅查處各類事故，按規定及時、準確上報各類事故，按照“四不放過”的原則，嚴肅查處事故責任人，及時結案，事故結案率達到100%。

　　衛生院安全制度 2

　　第一章總則

　　第一條為進一步加強衛生院安全生產管理工作，保證醫療業務正常運轉，保障全體職工和群眾的生命與財產安全，根據國家安全生產法律法規和政策，特制定本安全生產管理制度。

　　第二條本管理制度所稱衛生院安全生產主要包括消防安全、醫療設備安全、用電安全、信息安全、車輛安全和麻醉品、危化品安全。

　　第三條安全生產要堅持“安全第一，預防為主”的方針，貫徹執行行政領導負責制，衛生院負責人和各科室負責人要堅持“管生產必須管安全”的原則，生產要服從安全的需要，實現安全生產和文明生產。提高防范意識，定期安全檢查，嚴防火災、供水、用電、放射、盜竊及人為損壞等事故，及時發現問題，降低或消除事故隱患。

　　第四條衛生院安全生產領導小組是負責醫院安全生產的管理機構。其職責主要有：做好安全生產管理的基礎工作，完善各項安全生產管理制度，制訂年度安全生產工作目標和計劃，督促各科室嚴格執行，對各科室安全生產工作情況進行檢查考核；定期組織安全生產宣傳和培訓活動；定期組織安全生產大檢查，加強事故隱患整改和重大危險源監控，及時組織、協調或參與安全生產事故處理工作。

　　第二章消防安全

　　第五條逐級落實消防安全責任制，建立消防安全例會制度，定期召開消防安全工作會議。

　　第六條消防安全重點部位（門診、病房、供氧、配電等）設置明顯的防火標志，落實“防火責任人”，制定相關管理規定，嚴格遵守操作規程。

　　第七條每年不少于一次對電氣線路和設備進行安全性能檢查，必要時委托專業機構進行電氣消防安全檢測。電氣設備的安裝和維修由具有操作資質的專業人員負責。

　　第八條加強建筑消防設施、滅火器材的日常管理，醫院有專職人員進行消防設施維護保養，保留記錄，保證建筑消防設施、滅火器材配置到位、完好有效。確保疏散通道和安全出口暢通。

　　第九條落實衛生院、科室和班組三級安全檢查制度和防火巡檢工作。同時衛生院根據消防安全要求，開展年度檢查、季節性檢查、專項檢查、突擊檢查等形式的防火檢查。

　　第十條實行24小時值班制度，值班人員必須具有消防培訓資格證，能及時發現、準確處置火災隱患和故障報警。

　　第三章醫療設備安全

　　第十一條醫療設備使用科室，應當指定專人負責設備的.管理，進行設備的日常維護檢查。建立科室設備臺帳。

　　第十二條大型設備應專人保管，專人使用，并須取得衛生部規定的《大型醫用設備應用質量合格證》方能投入使用，使用人員須持有《大型醫療設備上崗人員技術合格證》方能進行操作。

　　第十三條操作人員應當做好日常的使用保養工作，保持設備的清潔。在醫療設備使用過程中不應離開工作崗位，如發現故障后應立即停機，切斷電源，并停止使用，同時掛上“故障”標記牌，以防他人誤用。

　　第十四條操作人員在下班前應按規定順序關機，并切斷電源、水源，以免發生意外事故。需連續工作的設備，應做好交接班工作。

　　第十五條設備管理部門必須每月對全院醫療設備運行情況進行一次全面檢查評估，發現問題及時提出整改意見并督促落實。

　　第四章用電安全

　　第十六條電氣工作人員必須持證上崗，嚴格遵守操作規程。所有電氣設備的停電、供電、檢修、預試操作，應當嚴格按《電業安全工作規程》的規定組織實施，不得隨意更改操作程序和簡化安全措施。

　　第十七條加強對供用電設備的維護保養管理。對供電運行設備要有運行記錄，定期巡視，防止一切安全隱患發生。對主要的供、用電設備要建立技術檔案資料，定期維護保養，按規定周期進行檢修和預防性測試，不符合要求的設備不許投運。

　　第十八條嚴禁使用不合格的電氣設備。堅決不使用國家明令淘汰的電氣設備，不購買使用無廠家、無生產許可證、無產品質量檢驗合格證、無“三保”產品的電氣設備。高壓消毒設備有專人負責，發現老化立即更換。

　　第十九條使用多功能插座須符合以下規定：

　　（一）所有使用部門必須使用三相多位電源轉換器。

　　（二）電源線尺寸及長度必須符合國家規定的電器設備的電負荷。

　　（三）在需電設備和墻壁插座之間不可使用多于一條的多功能插座。

　　（四）不應在公共區域及病房永久使用多功能插座。

　　第二十條未經管理部門批準，不得使用電熱毯、電磁爐、熱得快等大功率電器，不準亂接電線。

　　第五章信息安全

　　第二十一條計算機室清潔無塵，嚴格遵守各類計算機設備的操作規程。禁止無關人員使用衛生院計算機及輔助設備。

　　第二十二條不得在衛生院工作計算機上從事與工作無關事務。謹慎使用外來磁盤，避免機器感染病毒。及時保存、備份網絡數據，確保系統資料的完整性。

　　第二十三條所有磁盤、數據文件必須登記并存檔，設專人管理。定期清查，防止損壞或丟失。

　　第二十四條未經批準不得為其他部門和個人提供重要數據信息，不得擅自更改程序，以免影響系統運行。

　　第六章車輛安全

　　第二十五條大力宣傳《交通安全法》，重點對救護車輛駕駛人員進行監管，嚴防疲勞駕駛、酒后駕駛，對各類交通運輸工具的技術性能和狀態進行檢查，防止帶病出車，對救護車攜帶的氧氣瓶認真進行檢測，確保隨車易燃易爆物品的使用安全。

　　第七章麻醉品、危化品安全

　　第二十六條加強對麻醉品及有毒化學試劑強化管理，對麻醉品及有毒化學試劑購買、運輸、儲存、使用和廢棄處置等環節制定嚴密的管理措施。

　　第二十七條落實管理責任，每日對麻醉品、有毒試劑特別是劇毒試的使用情況加強自查，杜絕發生被盜、散落等情況。

　　第八章責任落實

　　第二十八條保衛部門負責對衛生院安全防火工作的監督、檢查，做好義務消防隊的組織建設以及員工的消防安全教育培訓，建立健全消防檔案。相關設備科室負責醫療設備維護、保養及安全運行，建立健全的醫療設備檔案，定期對醫療設備進行檢查，發現問題及時整改。后勤部門負責供水、用電的監督管理及電力的日常運行、電力設施的維護。其他各科室應當落實科室安全生產的各項責任，定期檢查，及時消除各種安全隱患。

　　第二十九條制定消防、用電、設備、信息、危化品等應急預案，必要時開展演練，落實應對突發事件的措施。

　　衛生院安全制度 3

　　1、從事疫苗免疫接種工作的人員都必須經過計劃免疫專業培訓，能正確掌握接種象、疫苗性質、接種部位、劑量、方法和禁忌癥，接種反應的判斷和處理方法，具備預防接種安全注射的基本知識和操作技能。

　　2、預防接種所使用的生物制品必須由衛生防疫機構逐級調撥分發，嚴禁使用非正常渠道購進疫苗。并在相應的溫度條件下貯存。

　　3、根據衛生部規定的兒童免疫程序，檢查兒童預防接種證、卡，核對兒童姓名、性別、出生年、月、日及接種記錄，確認是否為本次接種對象和接種何種疫苗。

　　4、向兒童家長或其監護人詳細詢問兒童近期的健康狀況，既往疾病史，過敏史和接種疫苗的反應史，必要時測量體溫和進行體檢，凡有禁忌癥的.對象不予接種或暫緩接種，并在預防接種證、卡上做好記錄。

　　5、認真核對要接種的疫苗品種，檢查外觀質量，凡過期、變質、污染、發霉、有搖不散的凝塊或異物，無標簽或標簽不清，安瓿有烈紋或受凍結的液體疫苗（甲肝除外），一律不得使用。

　　6、嚴格執行無菌操作規程，嚴格實行“一人一針一管一用一消毒”制度。無菌和使用過的注射器、針頭要分開存放。

　　7、積極推行使用合格（有生產許可證、衛生許可證、檢驗合格證和標明廠名、廠址）的一次性無菌塑料注射器，用后要立即毀形、回收集中銷毀，嚴禁再次使用。

　　8、接種卡介苗的注射器、針頭要專用，且有明顯標記。

　　9、按疫苗使用說明規定的接種方法、部位和劑量接種疫苗。

　　10、及時在預防接種證、卡上正確記錄所接種疫苗的年、月、日及批號、接種者簽名。

　　11、接種對象接種后留在現場觀察15~30分鐘，并向家長或監護人告知接種可能出現的接種反應和注意事項。

　　12、發生預防接種意外或事故必須及時搶救，并以最快的通信方式上報縣衛生防疫站。

　　衛生院安全制度 4

　　為了深入開展安全單位創建平安醫院活動，落實《企事業單位內部治安保衛條例》，把工作立足于抓基礎、抓教育、抓苗頭、抓防范上，努力實現“全年無治安安全事故單位”的目標，特制定以下工作制度。

　　一、把安全單位創建平安醫院的有關工作要求納入干部職工個人崗位目標責任書或經營承包合同內容，年終與工作或經營實績同考核、同評比、同獎懲。

　　二、加強“安全第一”思想教育，提高干部、職工的創安意識，堅持安全工作與黨政事務、日常業務工作同布置、同檢查、同總結，安全警鐘常敲，漏洞及時整改，把各種事故苗頭解決在萌芽階段。

　　三、完善單位內部的工作、值班等各項制度規定，做到事事有單可循，嚴格管理，發現問題及時教育制止，防止各種治安安全問題的發生。

　　四、建立治安安全工作組織抓具體工作的落實。設立治安安全員(兼職)，負責人防、物防、技防設施的完善，監督內部安全工作制度規定的執行，對安全事務進行日常檢查，對安全漏洞落實整改；設立防火消防員(或消防組)負責安全用火、用電的管理，落實消防器材、防火設施的設置和性能的檢查，對潛在的火災隱患及時發現并立即整改，能熟練使用消防器材或組織人員對意外火災事故進行有效撲救。

　　五、加強內部安全的硬件設施建設。完善單位的圍墻、鐵門等外部設施；對重要辦公室、檔案資料室、貴重設備和電器存放室、物資以及財務、藥房、藥庫，完善防盜門窗、報警器材設置；完善安全防護設施；完善現金、財務票據、機密絕密文件、卷宗資料的保險設施；設立停車庫并配套防護設施；齊配備消防滅火器；及時檢修、更換損壞或陳舊的用電線路、開關及照明燈具。

　　六、加強安全制度規定的落實執行。

　　１、加強安全值班制度。值班醫生實行廿四小時值班，健全值班人員職責規定，保證單位日夜都有人保護內部安全，落實日常安全措施和負責對意外事故的及時報告或處理。

　　２、嚴格執行現金、財務票據的`安全管理規定，結算或收付后應及時收存放入保險柜，對超過過夜現金限額的現款當日落實存入銀行的本單位戶頭，在提款或送款過程中嚴格遵守現金安全規定。

　　３、嚴格執行機密、絕密文件、檔案資料的安全保管規定，簽閱處理后即應放入指定的保險櫥柜存放，不得讓無關人員閱看，不得私放在個人桌屜和帶回個人宿舍，不得向無關人員談及保密事宜，防止出現文件、檔案遺失及泄密事故。

　　４、嚴格執行易燃、易爆、危險品的管理使用規定，不在指定地點以外任意存放，不違反規程操作使用；嚴格限制燃放鞭炮、煙花等引火危險品。

　　５、嚴格執行消防防火安全規定，不在工作場所、宿舍不安全使用電爐，不在嚴禁煙火的倉庫、機房、作業場所吸煙及用火；燃料油應儲備在防火條件設施安全可靠的場所；愛護消防滅火器材并經常進行功能檢查，保證能隨時有效投入使用。

　　6、經常進行車輛安全檢查，防止部件故障；遵守安全駕駛規定，不酒后開車，不強行超車或超重運載。

　　七、加強對干部職工的遵紀守法教育，嚴格遵守法律和治安管理法規，不酗酒鬧事，不打架斗毆，不發生黃賭毒等社會丑惡現象，不貪污盜竊，不為違法犯罪活動提供交通工具或場所，不包庇、藏匿違法犯罪分子，杜絕出現內部人員發生的案件。

　　八、主動加強與鎮邊防派出所和街居委會等部門的工作聯系與合作，及時報告有關情況。

　　衛生院安全制度 5

　　一、計算機設備管理制度

　　1、計算機的使用者要保持清潔、安全、良好的計算機設備工作環境，禁止在計算機應用環境中放置易燃、易爆、強腐蝕、強磁性等有害計算機設備安全的物品。

　　2、非本單位技術人員對我單位的設備、系統等進行維修、維護時，必須由本單位相關技術人員現場全程監督。計算機設備送外維修，須經醫院信息部門負責人批準。

　　3、嚴格遵守計算機設備使用、開機、關機等安全操作規程和正確的使用方法。任何人不允許帶電插撥計算機外部設備接口，計算機出現故障時應及時向電腦管理人員，不允許私自處理或找非本單位技求人員進行維修及操作。

　　二、操作員安全管理制度

　　（一）操作代碼（工號）是進入各類應用系統進行業務操作、分級對數據存取進行控制的代碼。操作代碼分為系統管理代碼和一般操作代碼。代碼的設置根據不同應用系統的.要求及而設置；

　　（二）系統管理操作代碼的設置與管理：

　　1、系統管理操作代碼必須經過醫院授權取得。

　　2、系統管理員負責各項應用系統的環境生成、維護，負責一般操作代碼的生成和維護，負責故障恢復等管理及維護。

　　3、系統管理員對業務系統進行數據整理、故障恢復等操作，必須有其上級授杈。

　　4、系統管理員不得使用他人操作代碼進行業務操作。

　　5、系統管理員調離崗位，上級管理員（或相關負責人）應及時注銷其代碼并生成新的系統管理員代碼。

　　衛生院安全制度 6

　　為貫徹“預防為主、單位負責、突出重點、保障安全”的安全方針，切實把預防工作和安全隱患排查整改制度落到實處，強化崗位安全責任，確保集體財產和人員安全，特制定本制度。

　　一、預防與排查:

　　1、崗位安全責任:

　　各單位主要領導為本單位安全第一責任人，對本單位安全工作負全面責任;應落實崗位職責中的安全責任要求，確保各種工作的.安全，保證每一位員工的安全。

　　2、安全大檢查:

　　定期(每月一次)或不定期，院安委會會同辦公室、護理部等科室對全院進行安全大檢查;各科室每月應對本科室安全隱患進行自我排查。

　　二、報告與整改

　　1、安全隱患報告:

　　(1)醫院的每一位職工均有發現、報告和處置(能力范圍內)安全隱患的義務。

　　(2)排查出來的安全隱患，應及時報告安委會或責任科室，安委會和責任科室應及時、妥善處置，消除安全隱患。

　　2、安全隱患通報與整改:

　　(1)安全隱患必要時可以通報的形式，予以通告。

　　(2)安全隱患通告的責任科室應及時整改被通告的安全隱患。

　　(3)對經常出現或較嚴重的安全隱患，安委會應對科室負責人下發安全隱患整改通知書，并督促限期整改。

　　三、處罰與獎勵:

　　1、安全隱患被通報，情節輕微，:視情節對責任人或科室按20-50元/次予以處罰。

　　2、安全隱患嚴重，下發整改通知，未予整改或及時整改:視情節對責任人或科室按50-200元/次予以處罰。

　　3、安全責任事故:視情節按200-500元/次予以處罰。嚴格執行“一票否決”制，主要責任人，責任科室及主要負責人取消當年度評先資格。

　　4、安全教育及安全責任落實，安全隱患排查到位并整改有力，全年未發生安全責任事故和被處罰的單位負責人，醫院將予以表彰和獎勵。

　　衛生院安全制度 7

　　質量管理醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，根據我院具體情況，特制定我院醫療質量管理制度，以求正確有效地實施標準醫療質量管理，提高醫療質量，確保醫療安全。

　　一、指導思想

　　（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

　　（二）以規章制度和醫療常規為依據，本制度將在運行中不斷修訂完善。

　　（三）強化各項醫療技術細節控制，認真落實各項醫療核心制度，將醫務人員的醫療行為最大限度地引導到醫療規范中來。

　　（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

　　二、醫療質量管理體系

　　全程醫療質量控制系統由醫院醫療質量管理人員及科室主任組成。

　　（一）醫療質量管理人員職責：

　　（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

　　審核醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

　　（2）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況，及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

　　（二）科室醫療質量控制小組職責

　　科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

　　（1）各科室醫療質量控制小組由科主任、護士長和其他相關人員 3-5人組成。

　　（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

　　（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

　　（4）參加醫療質控辦公室的`會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

　　三、醫療質量控制指標

　　（一）過程控制指標如下：

　　1、門診醫師

　　（1）嚴格執行首診醫師負責制。

　　（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

　　（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。

　　（4）合理檢查，申請單書寫規范。

　　（5）具體用藥在病歷中記載。

　　（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　　（7）處方書寫合格。

　　（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：請上級醫師診視。

　　（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師就：

　　a.收住院；

　　b.患者拒絕住院需履行簽字手續。

　　2、病房住院醫師

　　（1）病人入院 30 分鐘內進行檢查并作出初步處理。

　　（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

　　（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人 24 小時、危重病人 6 小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

　　（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

　　（5）24 小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

　　（6）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　　（7）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

　　（8）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

　　（9）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

　　（10）病人出院時須經主治醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

　　3、病房主治醫師、

　　（1）新入院的普通病人要在 24 小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：

　　①診斷及診斷依據；

　　②必要的鑒別診斷；

　　③治療原則；

　　④診治中的注意事項。

　　（2）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

　　（3）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

　　（4）手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成手術后記錄， 24 小時完成手術記錄。

　　（5）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

　　5、其他：

　　（1）急診搶救病人院后開始處置時間≤5 分鐘；

　　（2）院內急會診到位時間≤10 分鐘；

　　（3）急診檢查一般項目報告出結果時間≤2 小時。平診檢查一般項目報告時間≤24

　　（二）終末控制指標如下：

　　1、出入院診斷符合率≥90%；

　　2、急重癥搶救成功率≥84%；

　　3、無菌甲級愈和率≥97%；

　　4、病床使用率≥85%；

　　5、院內感染率≤7%，漏報率為 0；

　　6、傳染病毒報率為 0；

　　7、合理使用抗生素；

　　8、平均住院天數，平均門診人次；

　　9、平均門診人次醫療費用；

　　10、單病種人均住院費用；

　　11、病歷質量甲級率≥90%，不能出現丙級病歷；

　　12、臨床與放射診斷符合率≥90%；

　　13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%；

　　14、三日確認率≥95%；

　　15、門診病歷合格率≥90%。

　　四、檢查考核辦法：

　　1、科主任每周組織質管小組進行自查。制度不落實的，每次扣 2 分；執行不完整的，每項扣 1 分。各項扣分均到個人，并與個人績效工資掛鉤。

　　2、院辦公室每周對各科室抽查 1-2 次。診療環節中的質量問題，每項指標扣個人 2 分，扣主任 1 分；統計指標，每項不達標扣個人 1 分，科主任 0.5 分。

　　3、每分分值按醫院員工手冊和績效工資考核方案之規定執行。

　　衛生院安全制度 8

　　為了確保我院生命財產安全，根據本院情況，建立和完善各項安全防火責任制度。本院實行逐級防火責任制，做到層層有專人負責。進行經常性的防火安全檢查，對發現了火顯隱患和一些違章現象消除整改和制止，對暫時難以消除的`火顯隱患必須采取應急措施。建立本院防火檔案，確立本院預案的防火重點部位。先將消防安全制度如下：

　　1、嚴格貫徹執行消防法，認真落實各項防火措施。火災以外，任何時間任何人不得將消防器材移作他用。

　　2、不得損壞消防設施。如發現消防器材有故障缺陷，應及時向醫院領導報告。

　　3、定期對全院職工，特別重點部門、重要環節的人員進行消防安全宣傳教育，提高認識和自防自救能力。

　　4、院長為醫院消防安全責任人，各科負責人為科室消防安全責任人。

　　5、各科室人員要按照自己的職責，定期對全院防火工作及所有消防器材進行檢查，列出消防器材分布表，發現問題及時整改或提出意見，并有書面記錄。

　　6、嚴禁擅自亂拉電線，嚴禁各科室、集體宿舍使用電爐，嚴禁科室、倉庫、工作室存放液化氣鋼瓶。

　　7、消防標志清楚，消防通道保持通暢，便于應急疏散。

　　8、加強重點科室（鍋爐房、配電房、）和重要環節管理，定期組織消防安全大檢查，及時消除隱患。

　　9、發生火警、火災時，各職能部門迅速組織力量撲救，本院職工應主動參與搶救，火警號碼“119”。

　　衛生院安全制度 9

　　一般操作代碼的設置與管理

　　1、一般操作碼由系統管理員根據各類應用系統操作要求生成，應按每操作用戶一碼設置。

　　2、操作員不得使用他人代碼進行業務操作。

　　3、操作員調離崗位，應及時報告系統管理員注銷或者更改其代碼權限。

　　4、操作員不得在不同電腦上同時登陸醫院操作系統（特殊情況除外）。在不使用醫院系統的時候務必及時退出（下線）。

　　二、密碼與權限管理制度

　　1、密碼設置應具有安全性、保密性，不能使用簡單的代碼和標記。密碼是保護系統和數據安全的控制代碼，也是保護用戶自身權益的.控制代碼。密碼包括用戶密碼和操作密碼，用戶密碼是登陸系統時所設的密碼，操作密碼是進入各應用系統的操作員密碼（醫院信息系統的密碼是沒有分別設置的）。密碼設置不應是名字、生日，重復、順序、規律數字等容易猜測的數字和字符串。

　　2、密碼應定期修改，間隔時間不得超過一個月，如發現或懷疑密碼遺失或泄漏應立即修改，并在相應登記簿記錄用戶名、修改時間、修改人等內容。

　　3、有關密碼授權工作人員調離崗位，有關部門負責人須指定等人接替并對密碼立即進行修改或刪除用戶，同時在“密碼管理登記簿”中登記。

　　4、運行維護部門需指定專人（68681）負責計算機病毒的防范工作，建立本單位的計算機病毒防治管理制度，經常進行計算機病毒檢查，發現病毒及時清除。

　　5、營業用計算機未經有關部門允許不準安裝其它軟件、不準使用來歷不明的載體（包括軟盤、光盤、移動硬盤等）。

　　6、機房與工作站區嚴禁吸煙、吃東西（特別是液體食物）、會客、聊天等。不得進行與業務無關的一切活動。嚴禁攜帶液體和食品進入機房，嚴禁攜帶與上機無關的物品，特別是易燃、易曝、有腐蝕等危險品進入機房。

　　7、機房工作人員嚴禁違章操作，嚴禁私自將外來軟件帶入機房使用。

　　8、嚴禁在通電的情況下拆卸，移動計算機等設備和部件。

　　9、定期檢查機房消防設備器材。

　　10、機房內不準隨意丟棄儲蓄介質和有關業務保密數據資料，對廢棄儲蓄介質和業務保密資料要及時銷毀（碎紙），不得作為普通垃圾處理。嚴禁機房內的設備、儲蓄介質、資料、工具等私自出借或帶出。

　　11、主機設備主要包括：服務器、路由器、交往機和業務操作用PC機等。在計算機機房中要保持恒溫、恒濕、電壓穩定，做好靜電防護和防塵等項工作，保證主機系統的平穩運行。服務器等所在的主機要實行嚴格的門禁管理制度，及時發現和排除主機故障，根據業務應用要求及運行操作規范，確保業務系統的正常工作。

　　12、定期對空調系統運行的各項性能指標（如風量、溫升、濕度、潔凈度、溫度上升率等）進行測試，并做好記錄，通過實際測量各項參數發現問題及時解決，保證機房空調的正常運行

　　13、訓算機后備電源（UPS）除了電池自動檢測外，每年必須充放電一次到兩次。

　　14、計算機及系統運行中發現問題請及時向管理員報告，及時處理并登記。管理員處理時過長或者無信息回饋，影響正常操作請向分管領導投訴。

　　衛生院安全制度 10

　　一、在院務會領導下，全院職工必須以高度負責的態度，認真學習《福建消防條例》，提高消防意識，加強消防管理，保障本單位公共財產和職工、病人的生命財產安全，維護公共安全。

　　二、消防工作貫徹預防為主，防消結合的方針，實行防火安全責任制。院消防安全領導小組負責全院的消防安全領導、監督、檢查工作；對消防安全隱患及時提出整改通知并限期整改。

　　三、院消防安全領導小組要定期對全體醫務人員進行消防安全知識及消防安全操作培訓，實行防火巡查，組織消防演練。

　　四、各門診部負責人作為該門診部的消防安全責任人，負責日常消防治理工作，檢查本門診科室、病房、藥庫及職工宿舍的消防安全情況，發現問題，及時向院部反映并采取措施進行整改。

　　五、各門診實行防火值班人員的輪值制度，加強管理，使崗位責任落實、具體到人；在節、假日要有專人值班，組織巡邏，確保防火安全。

　　六、全院職工必須了解、掌握滅火器及消防栓自來水的操作應用。

　　七、全體醫務人員都有維護消防安全，保護消防設施，預防火災，報告火警的義務；實行火災險情報告責任制，一旦出現火災險性必須采取滅火、自救措施，并立即拔打“119”火警電話，及時向院領導匯報；對不采取滅火措施或拖延火情報告的將規定予以處罰。

　　八、職工不得在院內設置煤氣灶、煤球爐、電爐等影響安全消防的`灶具及易燃、易爆物品。

　　九、保障全院疏散通道、安全出口暢通。

　　十、對違反消防安全管理的行為，責令限期改正，逾期不改正的由公安消防機構依照法律、法規和《福建省消防條例》予以處罰。

　　衛生院安全制度 11

　　一、院長為醫院安全生產第一責任人，主管副院長為主管責任人，病區科主任、科室科長為部門安全責任人，班組長為崗位安全責任人。各級領導共同擔負著中醫院安全生產責任。

　　二、安全生產目標管理責任制，院領導與衛生避簽訂安全生產目標管理責任書。全院中層干部與院長簽訂安全生產目標管理責任書，層層負責，按照領導責任制度實行“一票否決”制。

　　三、各級領導對所主管部門，做到組織落實，制度落實，認真履行安全生產職責，按照誰主管、誰負責的原則，搞好部門的安全生產管理工作。

　　四、各級干部在開展管理工作的`同時開展安全生產管理工作，做到有計劃，有落實，有檢查，有整改，把安全生產工作落到實處。

　　五、各部門領導要堅持安全生產日查工作，發現安全問題和隱患，及時排查和整改，向領導匯報。

　　六、特行部門領導，要特別加強安全生產管理工作，嚴格落實安全生產制度，嚴格遵守安全生產操作規程，加強對易燃、易爆品、有毒、有害化學藥品、毒麻劇藥品、特種設備的安全生產標準化、規范化管理。

　　七、事故處理：

　　一旦發生事故，各部門領導積極采取救援措施，消除事故在萌芽中。如果發生重大事故，部門領導在積極組織救援的同時向上領導匯報，向“119”報告，請求支援。事故發生后，由院事故調查小組進行事故調查，真實、準確、及時向上級報告。事故處理按照“四不放過”的原則依法追究事故責任。

　　衛生院安全制度 12

　　一、院長對全院的醫療質量和醫療安全負全面責任。業務副院長要開展經常性的醫療安全教育和醫療護理工作檢查，督導落實以崗位責任制為中心規章制度和技術操作規程的執行。

　　二、建立健全醫療質量和醫療安全管理責任書，嚴格執行各項崗位責任制和責任追究制度。醫務人員與科主任、科主任與院長分別簽訂醫療安全責任狀，主管副院長(院委會委員)追究連帶責任。

　　三、科室負責人對本科的醫療質量和醫療安全負有直接責任。教育并指導本科醫務人員嚴格履行醫療護理各項規章制度和崗位職責，及時查處和糾正違章行為，堅持管理從嚴、教育從嚴的原則，預防醫療事故的發生。

　　四、不定期地檢查督促各項醫療安全制度的落實，研究預防醫療事故和有效措施，教育醫務人員以德治院。

　　五、各類各級醫務人員對本職工作范圍內的差錯事故承擔直接責任。要嚴格履崗位職責，認真執行各項規章制度和技術操作規程。

　　六、醫務人員在診療工作中，因下列過失引起醫療糾紛本人應承擔經濟賠償責任:

　　1、不遵守勞動紀律、脫崗、串崗或在工作場所從事非醫療活動;

　　2、服務態度惡劣、接待不熱情、解釋不耐心;

　　3、不履行本崗位所規定的責任，不執行醫療規章制度違反技術操作規程;

　　4、不執行醫療質量特別是環節控制的規定;

　　5、對危重、重癥病人不按急診程序規定處理，不就地搶救，不及時體格檢查，不及時出具準確的報告;

　　6、拒收、推諉延誤病人搶救治療及轉移病人造成不良后果;

　　7、多收、亂收、私收病人現金造成不良影響;

　　8、向患者或家屬索、拿、卡、要，影響醫院聲譽;

　　9、未經醫院批準，私自到院外從事會診、手術、體檢、檢查、化驗等各種醫療活動。

　　10、行政、后勤工作人員因工作失誤、安全差錯直接或間接影響醫療工作。

　　七、醫療事故匯報及處理程序：

　　1、匯報程序：凡發生醫療事故或糾紛，當事人應立即向科主任(護士長)匯報，科室負責人應召集有關人員在本科范圍內進行分析和采取補救措施，24小時內(重大事故1小時內)向向分管院長或院長匯報。

　　2、處理程序：醫療事故或糾紛處理實行科主任負責制，發生醫療事故后，科室負責人應首先做好解釋工作，同時應將有關醫療文件等原始資料妥善保管，嚴禁涂改、隱匿、銷毀。如因輸液(血)、注射、服藥等引志不良后果的.，要對現場實物封存保留，以備檢驗。必要時，科主任(護士長)應召集有關人員收集情況，分析原因，做好安慰解釋，避免事態進一步擴大。務必做好病人的搶救治療工作，使損害減少到最低限度。凡死亡病例，對死因有異議者，科室必須動員死者家屬進行尸檢，以明確死因，家屬拒絕尸檢的，應做好文字記錄并要求家屬簽字。

　　3、醫療事故責任人的確認及處理：凡因違反本規定第六條導致醫療事故的直接當事人為醫療事故責任人，由發生科室負責人確認后報院長，承擔經濟賠償并上報衛生局。對因技術性原因難以確定的，由發生科室報院長，組織院內鑒定并確認責任人及責任大小;兩人以上(含兩人)造成的醫療事故，按其責任大小序列，承擔經濟賠償，視情況上報衛生局。

　　八、賠償金額技術因素醫院承擔60%，責任因素醫院承擔10%，其余按當事人(直接承擔人)、科主任(直接責任人)、分管領導(連帶責任人)、院長(全面領導責任人)遞減承擔。

　　衛生院安全制度 13

　　根據國務院《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》的要求，對使用放射性物質和射線裝置進行放射診療的科室，應建立健全安全管理相關制度，消除事故隱患，強化防范措施，提高防御能力，有效遏制重、特大安全事故的發生，確保醫務人員和患者生命不受侵害。特制定輻射安全管理制度如下：

　　一、加強組織建設，提高責任意識。各有關科室認真組織學習相關法律法規知識，并按照要求定期開展科室安全檢查并做好記錄，特別要加強對內部危險源和安全薄弱環節的監控與治理。

　　二、實行“誰主管、誰負責”的'原則。認真制定科室放射性同位素與射線裝置危及人身體健康的安全管理制度和應急措施，確保責任落實到人，各項措施到位。

　　三、工作人員應嚴格遵守操作規程。放射科室的作業人員要持證上崗，在進行放射診療、核醫學診療檢查時，必須嚴格遵守操作規程，不允許無證人員非專業上崗。四、凡使用放射性同位素與射線裝置進行放射診療時，應當按照醫療照射正當化和輻射保護最優化的原則，避免一切不必要的傷害。在放射診療檢查前，要先告知患者和受檢者輻射對健康的潛在影響及危害，確保患者的安全。

　　五、制定與診療項目相適應的質量保證方案，遵守質量保證監測程序。

　　六、使用、貯存放射性同位素和放射源物品的科室，應當按照國家有關規定設置明顯的放射性物品的標志。

　　七、在診療室和貯存處的人口處應當按照國家有關安全和防護標準要求，設置安全和防護設施以及必要的防護安全聯鎖或者工作信號提示等。

　　八、放射裝置的使用科室，應當具有防止誤操作、防止工作人員和公眾受到意外照射的安全措施。工作人員在開放型放射性同位素工作場所內，不許飲水、進食、吸煙或存放食品。

　　九、放射性同位素的包裝容器、設備和射線裝置，應當設置明顯的放射性標志和中文警示說明。

　　十、放射性物品等應實行專庫貯存，并嚴格按照危險物品管理規定，做到專人管理，設立臺賬，賬物相符，并安裝防盜報警裝置。

　　十一、使用、報廢、銷毀應嚴格按規定辦理。十二、如發生意外事故，科室應立即報告相關部門，并積極配合事故的調查，和做好善后處理工作。

　　衛生院安全制度 14

　　第一條為全面、真實、準確地收集廉政風險信息，及時發現苗頭性、傾向性問題，有針對性地開展廉政風險預警防控工作，結合本局實際，制定本制度。

　　第二條廉政風險信息收集的范圍和對象是：區教育體育局機關、區屬學校全體黨員干部。重點是教體局領導班子成員、區屬學校負責人。

　　第三條廉政風險信息收集的措施和方法是：

　　（一）區屬各學校分別確定一名相對固定的廉政風險信息員，及時收集整理廉政風險信息并報送區教育體育局防控辦。

　　（二）防控辦加強與有關部門的工作聯系和信息交流，采取多種形式開展廉政風險信息日常收集工作，不斷擴寬收集渠道。

　　1、通過信訪舉報投訴收集信息。

　　2、通過紀檢監察機關開展執法監察、效能監察、糾風治亂、信訪調查以及審計部門的專項審計等工作中，收集信息。

　　3、通過日常工作檢查收集信息。

　　4、通過開展民主生活會和領導干部述職述廉等活動收集信息。

　　5、通過問卷調查、訪問服務對象等方式收集信息。

　　6、通過公眾網絡設立的.投訴、咨詢、建議等部門信箱收集信息。

　　7、通過其他方式收集信息。

　　第四條信息員要切實履行職責，每月對本單位潛在的主要風險點進行分析檢查，對發現的苗頭性、傾向性問題及時向單位主要負責人報告，并填寫<廉政風險動態監控信息登記臺賬>上報區教體局防控辦。

　　第五條教體局防控辦在開展廉政風險收集工作中，要認真遵守實事求是、有效預防、客觀公正的原則，堅持兩人以上同行制度，確保風險收集工作的公正性。

　　第六條本制度有xx區教育體育局防控辦負責解釋，自印發之日起執行。

　　衛生院安全制度 15

　　一、資產管理包括固定資產和流動資產管理。各個科室使用的固定資產要進行建卡建檔，實行卡片登記，明細管理，責任到人。定時普查登記全院各科室的'固定資產，并由使用人簽字。隨時增加的固定資產，隨時登記，隨時建卡建檔。

　　二、盤虧、盤盈的固定資產要及時查明原因，按照固定資產管理權限，首先報經院委會通過，并按照有關規定報請衛生局和有關管理部門批準，并及時進行賬務處理。

　　三、為加強對各項貨幣資金的監督管理，確保專項資金不被擠占、挪用，按照衛生局的統一要求，我院設立了基本戶、村醫專戶、公共衛生專戶、新農合專戶，對專項資金進行單獨核算。

　　四、正常業務資金在銀行設立基本賬戶，進行核算。嚴禁各類資金混淆使用，相互擠占。

　　衛生院安全制度 16

　　一、每日交接班，認真交接所有儀器及配套設備。

　　二、開機前先啟動穩壓器電源，電壓穩定后再開機，關機時先關儀器開關，待停機后再切斷穩壓器電源。

　　三、病人排隊預約，向病人說明超聲檢查的注意事項。

　　四、開通綠色通道，危重病人優先。

　　五、病人檢查時，輕拿輕放探頭，減少病人痛苦，檢查時仔細、規范化操作，保護病人隱私。

　　六、每次檢查完病人后，應用柔軟紙巾擦去探頭上的耦合劑，以保持探頭的`清潔，易感染部位應用無菌手套包扎探頭。

　　七、結束檢查時，及時按凍結鍵，避免不必要的損耗。

　　八、結束一日的工作后，檢查儀器及探頭是否完好，并做好交接班。

　　九、每周徹底清潔儀器及除塵網一次，做定期保養并登記。

　　衛生院安全制度 17

　　為了加強醫院管理，規范醫院總值班工作，確保各項工作的正常運行，結合我院工作實際，特制定本制度：

　　一、參加醫院行政總值班人員為相關職能部門負責人及臨床科室護士長，行政總值班時間為非白班辦公時間、節假日為全天。

　　二、院領導實行輪流值周制，值周期間必須在總值班人員陪同下巡視各科室1次以上。如遇大型事件，必須親臨現場指揮處理。

　　三、行政總值班主要任務是代表院長行使職責，負責處理非辦公時間的行政和臨時事宜，并協助各科值班人員做好醫療協調工作，及時傳達，處理上級指示和緊急通知，承接未辦事項。值班期間總值班人員可調度院內任何干職工協助處理事宜。

　　四、全權處理非辦公時間行政及醫療工作中所發生的急需解決的問題，如客戶投訴、醫患糾紛、信訪接待。并負責處理安全保衛和各項臨時性行政事務，包括適時地對臨床科室的.查崗。當天能處理的問題應及時進行處理，不能處理的非緊急事情應做好記錄，凡遇特殊緊急情況且必須在當天進行處理而本值班人員處理不了的事件，應及時請示值周院長做進一步處理。

　　五、值班時，如遇發生重大事件（如重大傷亡事故、傷害事件、刑事犯罪、火警或其他自然災害、嚴重供電、供水、供氣障礙等）及上級部門領導布置的緊急任務，總值班要根據具體情況，及時采取措施，妥善處理，同時報告有關職能。