醫療質量安全的管理制度
在現實社會中，我們每個人都可能會接觸到制度，制度一經制定頒布，就對某一崗位上的或從事某一項工作的人員有約束作用，是他們行動的準則和依據。擬起制度來就毫無頭緒？下面是小編為大家收集的醫療質量安全的管理制度，希望對大家有所幫助。
醫療質量安全的管理制度1
中醫科醫療質量與安全管理制度的目的是為了保障患者的健康和安全，提高中醫藥的臨床療效和治愈率。具體來說，中醫科醫療質量與安全管理制度的.目的包括以幾方：
1、規范醫療流程，確保中醫藥的診療質量和安全性；
2、提高醫療服務水平，提高患者的滿度和信任度；
3、規范醫療設備和醫療技術，保障患者的健康和安全；
4、加強醫療安全管理，防止醫療糾紛和故的發生；
5、提高醫療機構的管理水平，提高醫療機構的整體競爭力。
醫療質量安全的管理制度2
為全面提高我院醫務人員的醫療技術水平及服務水平，進一步提高醫療質量、保證醫療安全和患者安全，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故，按照我院醫療質量管理的相關文件精神，結合我科實際情況，制定科室質量與安全管理制度及工作職責。
一、組織機構
成立科室醫療質量控制小組在科主任的領導下，具體負責科室醫療質量管理與持續改進方案，完成各項醫療指標的控制、分析工作，診療過程中質量問題的發現、整改工作。
組長：
副組長：
二、醫療質量控制內容
科室質量控制包括醫療指標、規章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫患溝通及知情告知、醫療安全和醫療風險監控六個部分。
（一）醫療指標
1.麻醉人數≥醫院對科室的醫療指標的要求；
2.麻醉死亡率≤0.02%；
3.臨床及藥物試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；
3.急危重癥搶救成功率≥80%；
4.院內急會診到位時間≤10分鐘；
5.甲級病案率≥90%；
6.藥品比例≤28%；
7.重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%；
8.完成指令性任務比例100%；
9.各種神經組滯成功率≥90％；
10.硬膜外阻滯成功率≥95%；
11.嚴重麻醉并發癥發生率≤0.04%；
12.年醫療事故發生率0；
13.非危重病人死亡率≤0.02%；
14.術前訪視、術后隨訪率100％；
15.椎管內麻醉后頭痛發生率＜10％；
16.“三基”考核合格率100％；
17.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；
18.技術操作(實施麻醉操作和術中監護)合格率100％；
19.硬膜穿破發生率＜0.6％；
20.搶救設備完好率100％；
21.消毒滅菌合格率100％；
22.麻醉機性能完好率100％；
23.麻醉效果評級100%。
（二）規章制度
1.落實科級質量管理組織建設制度
（1）科室質控小組每季度至少召開一次科室質控小組會議，全面評價科室質控工作。
（2）不定期開展醫療質量管理工作，內容應包括本科室醫療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規和執行核心制度情況，本科室醫療質量隱患分析、持續改進措施和加強醫療質量控制措施等內容。
2.執行核心制度：醫務人員應做到熟知核心制度內容，按照制度要求規范日常醫療工作。
（1）首診負責制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關科室會診時及時聯系會診，根據會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意見。
（2）查房制度：嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制定麻醉方案。
（3）病例討論制度：復雜特殊的'患者應當進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。
（4）會診制度：嚴格按照我院會診制度的要求執行，急會診在10分鐘內到達現場；院內普通會診24小時內完成；強調履行會診人員資質；會診申請單書寫符合醫院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應在醫務處履行相關手續。
（5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關制度執行，強調危重患者搶救一般由科主任或主治醫師組織并主持，科主任或主治醫師不在時由職稱最高的醫師主持搶救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應按照我院規定及時上報醫務處等部門。搶救中應遵循診療常規、醫囑制度，并按照病歷書寫規范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。
（6）值班與交接班制度：按照我院相關制度執行，杜絕脫崗現象，及時有效處理門急診及住院患者出現的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。
醫療質量安全的管理制度3
第一項 首診負責制度
1、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責，并認真書寫醫療文書。
2、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對危重或診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。
3、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。
4、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫務科組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送。
5、被邀會診的科室醫師須按時會診，執行醫院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫師書面交待。
6、兩個科室的醫師會診意見不一致時，需分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報醫務科或總值班協調解決，不得推諉。
7、復合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由那一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重患者搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。
8、首診醫師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得以強調掛號、交費等手續未完成而延誤搶救時機。
9、首診醫師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩定之前不宜轉院，因醫院病床、設備和技術條件所限，須由副主任及以上專業技術任職資格的醫師或科主任或副主任親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由責任醫師協同急診科聯系120指揮中心，并按120患者轉運有關規定，進行轉院，并對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。
10、急診科嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業患者，預檢分診時應根據患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負責，其他相關科室會診。
11、對符合轉重癥醫學科繼續治療條件的，首診醫師需及時聯系重癥醫學科，并辦理相關轉科事宜。
12、凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執行上述規定、推諉患者者，要追究首診醫師、當事人和各相關科室的責任。
第二項 三級查房制度
查房實行正（副）主任醫師、主治醫師、住院醫師三級查房。危重者入院后當天要有上級醫師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫師查房記錄，二級醫師書寫三級醫師查房記錄，一級醫師書寫二級醫師查房記錄，查房前各級醫師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關文獻資料，作好充分準備，以提高查房質量。
1、三級醫師查房規定
（1）每周查房1-2次，應由二級醫師、住院醫師、進修醫師、護士長和有關人員參加。
（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。
（3）抽查醫囑、病歷（特別檢查是哪級醫師查房，記錄書寫的質量）、護理質量、發現缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫療水平。
（4）利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。
（5）聽取醫師、護士對醫療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。
2、二級醫師查房規定
（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫師首次查房不得超過48小時。應有本病房住院醫師、進修醫師、實習醫師、責任護士參加。
（2）對所管病人分組進行系統查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。
（3）對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行處理措施，必要時進行晚查房。
（4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應進行重點檢查與討論，查明原因。
（5）疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫師查房。
（6）對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。
（7）負責修改和指導一級醫師書寫的各種醫療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項醫療記錄、診療進度及醫囑執行情況、治療效果，發現問題，糾正錯誤。
（8）檢查指導住院醫師工作，避免和杜絕醫療差錯事故的發生，簽發會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。
（9）協助科主任決定病人的入院、轉科、轉院問題。
（10）注意傾聽醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面意見，協助護士長搞好病房管理。
3、一級醫師查房規定
（1）對所管的.病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發現新的病情變化及時處理。
（2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫師匯報。
（3）及時修改被帶教醫師書寫的病歷和各種醫療記錄、醫療文件等。
（4）向實習醫師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。
（5）檢查當日醫囑執行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫療、護理和管理方面的意見。
（6）作好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。
第三項 會診制度
會診制度是為了加強各科室間的醫療協作，提高醫療質量，確保醫療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學科有關的病例，須及時申請會診。
1、會診醫師須做到：
（1）詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查；
（2）會診醫師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫師的科室、會診時間及會診醫師簽名等；
（3）必須充分尊重病人的知情權，對患者需要自費或部分自費。
醫療質量安全的管理制度4
中醫科醫療質量與安全管理制度的實施需要醫療機構制定一系列規范、標準和流程，對醫療過程進行全的管理和控制。具體來說，中醫科醫療質量與安全管理制度的實施包括以幾方：
1、制定中醫藥診療規范，規范醫療流程，確保中醫藥的診療質量和安全性；
2、提高醫療服務水平，加強患者溝通和交流，提高患者的滿度和信任度；
3、規范醫療設備和醫療技術，確保醫療設備和醫療技術的安全性和有效性；
4、加強醫療安全管理，建健全醫療故報告和處理機制，防止醫療糾紛和故的'發生；
5、加強醫療機構的管理和監督，提高醫療機構的整體競爭力卓、越、管、理、網。
醫療質量安全的管理制度5
一、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續改進的過程，納入醫院的各項工作。
二、建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。
1、設置的質量管理與改進組織，包括醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會，要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。
2、院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫院領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程。
3、醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。
4、臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作，是本科室醫療質量管理第一責任人。
5、各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。
三、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。
1、醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理。
2、質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。
四、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度。
1、核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術準入制度等。
2、對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理。
五、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
六、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。
七、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的.運行機制。
八、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，應用《診療常規》指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質量管理規范對患者診療行為。
九、建立不以處罰為目標的，是針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。
十、建立與完善質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。
醫療質量安全的管理制度6
（一）醫療制度、醫療技術
1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。
2．加強醫療質量關鍵環節的管理。
3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。
4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
（二）病歷書寫 重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。
1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會。
2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；
3.體檢的全面性和準確性；
4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；
5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的.記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；
6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。
治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；
7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產藥物〉的合格率等）；
8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；
（三）醫院感染管理
1．醫院感染突發事件應急處理能力；
2．醫院感染散發病歷報告落實情況；
3．清潔、消毒、滅菌執行情況；
4．手衛生與自身防護落實；
5．抗菌藥物合理使用；
6．一次性無菌物品是否按規范使用；
7．多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制；
8．醫療廢物的管理；
9．加強醫院感染預防與控制的各項工作。
10.術前、術中、及術后感控措施。
（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理 認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫囑單，發揮科室的監督作用。 及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。 （五）醫療安全不良事件管理
加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識。對發生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。 第四部分：科室質量與安全管理小組工作計劃
一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。
全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。
二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。
要逐步強化科室的風險管理，成立醫療質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。
三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室的監督作用。
完善醫療、質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。每天檢查交接班記錄及運行病歷完成情況，臨床路徑及按病種付費情況。醫療安全不良事件排查。每月20號前檢查核心制度落實情況，檢查輸血病歷，術前討論，及疑難病歷討論等。及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發放掛鉤，持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。、
四．落實三級醫師查房制度，及時書寫三級醫師查房記錄。將科室醫師分組管理。第1組：
第二組
五．: 上級醫師負責檢查并監督醫療文書書寫情況，如有缺陷，應負一定責任。
五、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。
臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理的核心。
六、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫療技術質量。
加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫療技術質量。
每月組織1-2次業務學習。每季度組織1-2次技術操作培訓。
七、重視醫療文件的內在質量與安全。
醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。
八、正確對待家屬同意治療意見的簽字。
《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。
九、嚴格科室新技術準入，加強醫療質量考核。
科室開展的新技術、新項目要進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。對重大及特殊手術要監督上報，并組織術前討論。以確保患者在醫院能得到安全有效的醫療服務。
第五部分每月醫療質量控制重點
一月份：病歷書寫和術前討論
二月份：三級查房制度落實交接班制度的落實
三月份：死亡病例討論和疑難病例討論
四月份：醫院感染質量控制醫院感染暴發的應急處理
五月份：查對制度的落實首診負責制落實
六月份：會診制度的落實
七月份：知情談話制度的落實
八月份：抗菌藥物的合理使用
九月份：臨床路徑及按病種付費落實
十月份： 醫療安全不良事件報告
十一月份；新技術準入制度落實
十二月份：總結全年各項制度落實情況，制定下一年工作計劃
科室質量與安全管理小組活動內容
1、運行病歷專項質量檢查情況
運行病歷質量綜合檢查：每月至少開展一次， 至少抽取5份以上運行病歷或抽取科室內每位醫師3份以上運行病歷，按照《西平縣人民醫院住院病歷質量評價標準》，全面檢查運行病歷的書寫質量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內容，并對每一份運行病歷的質量形成總結性評價或點評。（2）運行病歷質量日常檢查：病歷質控員不定時隨機檢查運行病歷質量，記錄病歷質量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質量檢查反饋
2、抗生素應用
檢查合理應用抗生素情況，對治療性應用抗生素病例指證掌握情況
3、科室醫療安全不良事件的統計與分析
掌握醫療安全不良事件報告流程，檢查不良事件報告情況及分析處理措施。
4、檢查臨床路徑及按病種付費情況。
5、檢查輸血病歷輸血情況及醫囑書寫規范情況
6 檢查特殊檢查及治療登記情況
7、核心醫療制度專項檢查情況
檢查術前討論 、疑難病例討論、交接班記錄情況。
8、三級醫師授權執行情況的調整與分析
檢查三級醫師查房記錄及簽名情況。
9、重大手術及特殊手術報告情況
10、院感相關指標的監測和分析
檢查院感知識掌握情況，定期培訓
11、住院超
30天以及出院兩周和30天內再入院患者分析
12、質量檢查反饋的問題分析、整改及改進效果評估。
13、制定下次改進措施
醫療質量安全的管理制度7
一、醫務人員在醫療活動中，嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。
二、按照《醫療事故處理條例》、《江西省病歷書寫規范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛生行政部門規定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫療糾紛、醫療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。
三、嚴格執行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度。
四、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規定。提高醫療質量，保障醫療安全。
五、按照衛生部、河北省衛生廳、保定市衛生局關于醫療技術準入有關規定，規范醫療技術準入和醫師、護士的執業行為，執行醫院有關規定。
六、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產生不利后果。要讓病人對手術、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術項目及某些非常規治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續。
七、按照《醫療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。
八、按照《醫療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫患雙方當事人對患者死亡原因有異議的`，應在患者死亡后48小時內進行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。
九、發生或者發現醫療過失行為，當班醫務人員及科室領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。
十、發生或者發現醫療事故，可能引起醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫院相關職能部門報告，職能部門接報后，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管院長報告，并按規定向市衛生局報告。
十一、科室負責人及相關醫務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫院處理善后工作。
醫療質量安全的管理制度8
一、目的：
建立康復醫學科醫療質量與安全管理體系，采用PDCA循環原理，制定科室醫療質量與安全管理計劃并組織實施，持續改進醫療質量與安全，保障患者得到優質、合理、高效得康復服務。
二、醫療質量與安全管理組得設立及職責：
設立醫療質量與安全管理組，科主任為組長，就是康復醫學科醫療質量與安全管理得決策人與領導人，決定科室醫療質量與安全管理得計劃與實施方案，持續改進科室得醫療質量與安全。
醫療質量與安全管理組設以下管理小組：臨床診療小組、醫院感染管理小組、病案管理小組、合理用藥小組、醫療安全不良事件管理小組、護理質量與安全管理組，科主任為第一責任人，各小組得設立及職責如下：
1、臨床診療組
（１）小組職責：
①完成本診療小組得醫療工作。認真負責地評估本組每一例病員得病情及療效；查瞧各種輔助檢查得結果并分析；查瞧診斷就是否正確、治療方案就是否妥當、
②完成每日查房。
③完成急、危、重、疑難病例得搶救處理；診療組長親自參加、指導高難度得診療技術操作。
④對本組疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時報告科主任，提出會診申請或組織科內討論，安排人員做好記錄、
⑤做好醫患溝通，發現醫療缺陷、醫療不良事件及醫療糾紛立即報告科主任，并積極處理，避免事態擴大。
⑥完成病歷得質量控制。按病歷書寫基本規范及時、準確地完成病歷書寫，及時審簽，按時歸檔，確保甲級病歷達100％，杜絕乙、丙級病歷。認真學習處方管理辦法及書寫規范，確保處方合格率達100％。
⑦積極參加院內組織得各種業務學習，按時參加“三基”及實踐技能考核，確保合格率達90%以上；診療組內得上級醫師做好對下級醫師得“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組得醫療技術水平；制定小組得業務學習計劃、科研工作，承擔相應得專題講座、
（2）小組人員設立及職責：
①組長：組長為科主任，負責主持相關工作。
②小組成員：康復醫師，負責完成相關工作。
2、醫院感染管理組
（1）小組職責：負責開展科室得醫院感染管理工作，根據實際情況制定科室醫院感染得預防與控制措施，培訓、考核本科各類工作人員得醫院感染相關知識與技能，針對科室自查及醫院主管部門反饋得數據資料進行分析、總結、提出整改措施，持續改進科室醫院感染管理工作。
（2）小組人員設立及職責：
①組長：組長為科主任，負責主持召開科室醫院感染管理活動，組織落實科室得醫院感染管理工作及相關任務。
②副組長：選取一名醫生擔任副組長，在科主任指導下，組織小組成員共同制定科室醫院感染得預防與控制措施，負責培訓、考核全科各類工作人員得醫院感染相關知識與技能，記錄相關資料。
③小組成員：選取醫師組、護理組部分人員作為小組成員，與組長、副組長共同制定科室醫院感染得預防與控制措施；協助副組長培訓、考核全科各類工作人員得醫院感染相關知識與技能；參與科室質量與安全管理活動。小組成員中還包括院感監控醫生與院感監控護士，負責履行主管部門對其制定得職責。
3、病案質量管理組
（１）小組職責：負責開展科室得病案質量管理工作，負責制定科室病案質量監控管理流程與方案，并嚴格按照流程進行病歷檢查，針對從科室自查及醫院主管部門反饋數據資料進行分析、總結、提出整改措施，持續改進科室得病案質量。
（2）小組人員設立及職責：
①組長：組長為科主任，負責每月主持召開科室病案質量管理活動，組織落實科室病案質量管理工作及相關任務。
②副組長：選取一名高年資醫生、護士長擔任副組長，高年資醫生負責科室醫生書寫得電子病歷、紙質病歷得病案質量管理，護士長負責護理病案質量得管理。
③小組成員：設立醫生組其她人員與一名護理組高年資人員作為小組成員，參與病案質量管理活動。各醫療組上級醫生負責檢查、修改下級醫生病歷，對本組出院病歷進行質控、在醫生組中再選取一名醫生擔任科室病歷質控員，負責自查科室所有環節病歷、終末病歷，針對自查存在得問題及醫院主管部門反饋得問題通知責任醫生及時整改，記錄相關資料，每月對病案質量存在得問題進行總結、分析，為小組得病案質量管理活動提供依據。
4、抗菌藥物臨床應用管理組
（1）小組職責：負責開展科室得抗菌藥物合理應用管理工作，負責制定科室抗菌藥物合理應用管理制度，并嚴格按照制度執行，針對科室自查及醫院主管部門反饋得數據資料進行分析、總結、提出整改措施，持續改進科室抗菌藥物得合理應用。
（2）小組人員設立及職責：
①組長：組長為科主任，負責每月主持召開科室抗菌藥物臨床應用管理活動，組織落實科室抗菌藥物臨床應用管理工作及相關任務、
②副組長：選取一名醫生擔任副組長，負責培訓、考核科室醫生抗菌藥物應用相關知識，自查科室抗菌藥物使用情況，記錄相關資料，針對科室自查及醫院主管部門反饋得數據資料進行分析、總結，為科室抗菌藥物臨床應用管理活動提供依據。
③小組成員：設立醫生組其她人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應用管理活動；各醫療組上級醫生負責檢查本組抗菌藥物合理使用情況。
5、醫療安全（不良）事件管理組
（1）小組職責：負責監督、自查科室醫療安全（不良）事件得上報，并對科室發生得醫療安全（不良）事件進行及時總結、分析，提出科室質量與安全得改進措施，促進科室醫療質量與安全得到持續改進。
（2）小組人員設立及職責：
①組長：組長為科主任，負責主持召開科室醫療安全（不良）事件管理活動，組織落實醫療安全（不良）事件管理工作及相關任務。
②副組長：選取醫師組、治療師組、護理組各一名人員擔任副組長。擔任副組長得醫師組人員負責監督醫師組醫療安全（不良）事件得上報與登記；擔任副組長得治療師組人員負責治療師組醫療安全（不良）事件得上報與登記；擔任副組長得護理組人員負責護理組醫療安全（不良）事件得上報與登記；
③小組成員：選取醫師組、治療師組、護理組部分人員作為小組成員，協助副組長監督各組醫療安全（不良）事件得上報與登記并參與科室醫療安全（不良）事件管理活動。
６、護理質量與安全管理組
（1）小組職責：負責科室各項護理工作質量得檢查、分析、評價、反饋，持續改進護理質量與安全。
（2）小組人員設立與職責：
①組長：組長為護士長，在護理部及科主任領導下，負責組織落實科室護理質量與安全管理工作及相關任務、
②成員：選取護理組部分人員擔任成員。負責協助組長進行護理質量與安全得管理，記錄相關資料。
三、醫療質量與安全管理得方法
遵循PDCA循環原理，Ｐ即計劃（Pｌan），D即實施（Do），C即檢查（Ｃheck），A即改進（Action）。
P—計劃：在醫院領導下，制定科室醫療質量與安全管理計劃，確定科室醫療質量與安全管理指標及目標、
D－實施：醫療質量與安全管理組各小組根據自己得職責與任務，按計劃要求在工作中認真執行，并落實到具體得人員。
C－檢查：根據計劃對監測項目進行數據收集、處理分析、發現缺陷、提出改進措施、重新設計流程，納入新得內容，并試執行、
A—改進：根據檢查結果，將成功得經驗加以肯定，形成“標準”；對缺陷程度采取措施進行改進，并對遺留得問題轉下一循環解決。
四、科室醫療質量與安全管理得監測項目
平均住院日、平均病床周轉次數、病案質量、抗菌藥物合理應用、醫院感染管理、醫療安全（不良）事件、住院超過３0天患者管理、傳染病報告、輸血管理、康復治療有效率、住院患者康復功能評定率、技術差錯率、住院患者跌倒／墜床發生率及傷害嚴重程度、住院患者壓瘡發生率及傷害嚴重程度。
五、康復醫學科保障醫療安全十大原則
1、嚴格掌握入院指征不屬于康復醫學科診治對象門診患者，特別就是惡病質患者不能收入住院，應介紹到相關科室。診斷依據不足者，不能草率診斷，應待入院后經進一步檢查再下診斷。
2、簽署知情同意書入院時護士應向患方講解住院須知，主管醫師讓患方簽署康復治療知情同意書。
3、醫患溝通患者入院后，醫患之間應保持良好得溝通，主管醫師應耐心給患方講解治療或檢查得意義與必要性，如患方仍然拒絕醫師建議得治療或檢查，主管醫師應在病歷上記錄并要求患方簽字。
4、保護患者隱私醫師、治療師、護士、進修生、實習生、研究生、住院醫師、護工在檢查、治療、護理患者時應嚴密保護患者隱私，不得泄露患者病情與隱私。
５、先評定后治療醫師、治療師與護士共同確立患者得主要功能障礙、康復治療目標與治療方案，先進行評定再確定具體治療方法，治療師對主治患者實施初（入院）、中（住院時間大于2周）、末（出院）３次定期評定并由主管醫師在病歷中記錄評定結果。
６、疑難病例討論對疑難病、診斷不清與療效差得患者，各治療組醫師必須與相關治療師一起，在組內、科內討論，必要時請相關科室會診
7、安全第一治療師、護士、醫師必須強化安全意識，對癱瘓、骨折、兒童、骨質疏松、老年等感覺運動障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發生，患方陪護不在時，必須由治療師親自接送、 8、崗前培訓對新進員工、研究生、進修生、實習生與住院醫師，各組組長應先進行病歷書寫、康復治療技術規范操作等與本組工作相關得部門規范培訓，經培訓合格后方能上崗。
９、醫療文書質控醫師、治療師、護士必須及時、準確記錄各類醫療文書，各組組長負責質控，科室病歷質控員負責審核全科病歷并通知責任醫師整改。
10、醫療應急成立科室醫療應急小組、職責：處理科室發生得醫療糾紛、差錯、事故、急重癥搶救與各種醫療應急；原則：風險共擔、集思廣益、沉著冷靜、團結協作、及時正確應急、
六、康復醫師醫療與質量安全管理規定
１、接診制度門診醫師負責接待門診患者、確定治療方案、開處方與治療單，介紹患者到相關治療室治療。住院部醫師負責接待住院患者，與患者主管治療師及主管護士確定患者康復方案，開醫囑，送交治療單與安排患者到相關治療室治療并請治療師在治療單上簽字，協調患者每日治療時間，并告之注意事項；主管醫師因上課、門診與休假不在病房時由住院總醫師或值班醫師負責。
2、醫療安全制度醫師必須向患者說明病情、診療計劃及醫保報銷情況，簽署自費協議書、授權委托書、康復治療知情同意書；對癱瘓、骨折、骨質疏松、老年、兒童等運動感覺障礙患者必須在病歷中強調專人陪護，以防跌倒、骨折、骨質疏松、再卒中等意外情況發生；遵循醫院得三級查房制度查房，各組醫師應與患者主管治療師、護士共同制定新入院與療效差患者得功能診斷、康復目標（出院目標）、康復治療計劃。
3、交班制度住院總醫師、各醫師與值班醫師必須參加每日晨交班；值班醫師必須在交班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫師。每日交班內容如下：
（1）新入院患者。
（2）病情變化、治療方案變動交班。
（3）因故臨時停止治療患者交班。
（４）上述（２）、（３）項交班對象就是主管治療師。
4、修訂醫囑制度各組醫師完成每日查房后，根據病情需要修訂醫囑，并及時通知護士與相關治療師實施。
5、病情反饋制度熟悉主管患者得病情，及時了解治療后反應，并在病程記錄中記錄，及時將各種檢查報告向患者與上級醫師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，組織當天評定，并修訂治療方案，于次日實施。
6、康復教育制度醫師對出入院患者進行康復教育，交代出院注意事項。
7、醫師質量保證基本程序
（１）專題講座日：每周至少１次。
（2）定期康復評定：每周1次；各組住院１個月與療效差得患者每周１次評定，具體時間根據情況決定；新入院患者２4小時內評定；出院患者，出院前72小時內評定，各主管醫師負責主持（醫生因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結果記錄在評估表中，主管醫生負責將評估結果記錄在病歷中、
（3）病歷審核制度：科室病歷質控員負責審核全科所有病歷并通知責任醫師及時整改。
８、執行其它醫療核心制度相關規定。
七、康復治療師醫療質量與安全管理規定
1、組工作制：治療師與患者主管醫生、護士共同制定患者得康復治療計劃/方案，確定患者出院目標。
2、治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發生；治療期間患方要積極配合治療師實施康復治療方案，所有治療由治療師進行或在治療師得監護下進行，未經治療師許可，患方不能擅自進行治療或康復活動。
3、治療師告知患者每日治療時間；每日治療前確認患者病情及所能承受能力，與患者說明當日訓練內容及需注意事項，治療過程中盡量與患者溝通。
4、交班：每日晨交班，交班內容如下：
（1）新入院患者。
（2）因故臨時停止治療患者得交班。
（3）治療方案變動得交班。
５、熟悉所治療患者病情，及時了解治療后反應，因病情變化或其她原因需修改治療方案，及時跟主管醫生溝通，待醫生開具醫囑后方可實施；治療效果差者，晨交班時匯報，并與主管醫生力爭當天評定并修訂治療方案，并于當天實施、
６、患者因故要求臨時停止治療，治療師應向主管醫生說明并記錄、簽字、
7、對出入院患者進行康復教育，交代出入院注意事項。
8、定期康復評定：每周1次；各組住院1個月與療效差得患者每周１次評定，具體時間根據情況決定；新入院患者２4小時內評定；出院患者，出院前72小時內評定，各主管醫師負責主持（醫生因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結果記錄在評估表中，主管醫生負責將評估結果記錄在病歷中、
9、治療時注意保護患者隱私。
10、注意各種治療設備及電源安全使用、
1１、保持治療室床、椅子得穩定，若有損壞，及時維修，以防患者摔倒。
12、治療患者多時，易擁擠，易出意外，注意疏導患者有序治療、
13、注意特殊患者得安全保護，并向家屬或陪護作特別交代。
14、執行其它醫療核心制度相關規定。
八、康復醫學護士醫療與質量安全管理規定執行護理核心制度等相關規定。
醫療質量安全的管理制度9
第一條為加強醫院醫療設備質量控制與安全管理，確保醫療設備在其生命周期中安全可靠工作，保障患者和醫護人員健康和安全，保證醫療活動準確有效，根據衛生部《醫療器械臨床使用安全管理規范（試行）》、《醫療衛生機構醫療設備管理辦法》、中華人民共和國國家標準委員會《質量管理體系標準》、《醫療器械監督管理條例》等相關法律法規規定，制訂本制度。
第二條醫療設備質量控制及安全管理的范圍，包括醫療設備采購管理、資產管理、醫療設備使用管理、維修質量管理、計量質量管理、醫療設備不良事件管理以及基于上述過程中的改進活動。
二、組織機構及職責第三條設備科成立醫療設備質量控制及安全管理團隊，成員由設備科具有相應資質
的管理和工程技術人員組成。團隊名單：
組長：xx副組長：xx
成員：xxx
第四條醫療設備質量控制及安全管理團隊職責：
（1）在主管院領導的直接領導下工作。
（2）按照質量控制目標負責醫療設備質量控制工作。
（3）督導相關部門完成年度、季度、月指控目標計劃。
（4）督導相關部門修改、完善、補充質控檢查標準。
（5）定期檢查如下內容：設備使用率，設備完好率，采購執行率；
檔案管理達標率；驗收差錯率；調撥差錯率；帳物相符率；配送差錯率及勞動紀律。
（6）檢查質控匯總結果并提出改進意見。
（7）參加質控指導工作，定期聽取匯報。
第五條根據醫療設備質量控制及安全管理的要求，分別制定專業技術人員負責醫療設備采購質量管理以及醫療設備維修質量和安全管理。
三、工作細則
第六條設備科對醫療設備供應商的資質進行審核，對采購計劃及采購流程進行監督，對購入的醫療設備進行驗證，對醫療設備進行計量檢測及功能評估。
第七條對在用醫療設備與計量器具庫存等進行管理，定期盤存，檢查有無失效和淘汰產品，并進行處理；對醫療設備的入庫、出庫及報廢進行管理。
第八條醫療設備投入使用前，應對相關使用人員進行操作培訓，對維護工程師進行基本原理和維護技術的培訓，并進行考核；對于在臨床使用中出現的涉及設備器械的操作、技術和質量問題，應及時組織討論，提出改進意見和措施，屬于不良事件的應按規定主動及時上報。
第九條設備維修及預防性維護中出現的`故障及故障隱患應進行記錄分析，并追查故障原因，徹底檢查問題根源，經維修的設備，應進行性能檢測和電氣安全檢查。
第十條設備科制定年度醫療設備預防性維護計劃，對在用醫療設備的狀態進行檢測，包括驗收檢測、狀態檢測和穩定性檢測，必要時需要進行校正和修復；對急救類的設備要重點巡視，保證急救設備完好，建立計量監管體系，根據計量法規相關規定對醫用計量設備進行定期檢測并保存記錄。
第十一條醫療設備質量控制及安全管理工作中，應建立臨床應用風險評估體系，根據《醫療設備綜合風險評估表》將醫療設備進行風險分級，根據風險等級制定設備管理計劃；對重點設備實施重點監控，根據風險評估等級進行安全監測，分析數據并總結評估報告，根據評估報告內容持續改進。
第十二條醫療設備質量控制及安全管理工作中，應建立醫療設備不良事件管理制度，對醫療設備不良事件進行監測、報告、管理。
第十三條醫療設備質量控制及安全管理工作中的所有活動，均須以規定的格式進行記錄存檔，以便于在必要時進行追溯。
第十四條定期通報醫療設備臨床使用安全與風險管理監測的結果，并定期將結果上報院領導。
四、管理目標
第十五條醫療設備管理總體質量目標如下：
（1）嚴格采購制度、采購流程的執行率≥99%；
（2）檔案管理、資質管理達標率≥95%；
（3）物品驗收差錯率嚴格控制在1%以內；
（4）醫療設備調撥差錯率嚴格控制在1%以內；
（5）庫房醫療設備賬物相符率100%；
（6）大型醫療設備的開機保證率93%以上。
（7）中小型醫療設備完好率達96%以上。
（8）醫療設備強檢完成率100%。
（9）醫療設備預防性維護計劃完成率100%。
（10）醫學工程技術人員每年參加相關繼續教育和培訓不低于2次。
（11）醫療設備安全（不良）事件數目10例/年。
（12）醫學工程人員崗位考核完成率100%。
（13）臨床醫技科室醫療設備臨床使用安全管理考核完成率98%；
（14）急救類、生命支持類設備完好率100%。
（15）急救、生命支持類設備和50萬元以上醫療設備，使用登記完成率≥95%、一級保養完成率≥95%。（每日1次）
（16）50萬元以內普通設備一級保養每周1次。
（17）臨床醫技科室醫療設備臨床使用安全管理考核合格。
五、設備維修后的質控
六、質量檢測設備的使用、保管和維護
使用質量檢測設備及配套設備的人員，僅限于本實驗室內熟悉該裝置性能并能熟練操作的人員；質量檢測設備應制定操作規程，并嚴格按操作規程開啟、運行和關閉儀器；質量檢測設備及配套設備應安置在固定位置上，不得隨意移動，與之有關的質量檢測設備一律不外借，更不能擅自改作它用。
醫療質量安全的管理制度10
醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，根據我院具體情況，特制定我院醫療質量，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理，提高醫療質量，確保醫療安全。
一、指導思想
（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
（二）、以規章制度和醫療常規為依據，本制度將在運行中不斷修訂完善。
（三）、強化各項醫療技術細節控制，認真落實各項醫療核心制度，將醫務人員的醫療行為最大限地引導到醫療規范中來。
（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。
二、醫療質量管理體系
全程醫療質量控制系統由醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組的院、科兩級管理組織組成。
（一）、醫院醫療質量管理委員會
醫院醫療質量管理委員會由院領導、專家教授、醫教科、護理部負責人組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室（醫務部）作為常設的辦事機構。其職責分述如下：
1、醫療質量管理委員會職責
（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。
（2）、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。
（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。
（5）、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。
（6）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫療質量控制辦公室職責
（1）、醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。
（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
（3）、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。
（4）、收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
（5）、每季度向醫院提出全程醫療質量量化結果，以便與工資掛鉤。
（6）、定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件在院內部網上公布。
（二）、科室醫療質量控制小組職責
科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：
（1）、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。
（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
（3）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
（4）、參加醫療質控辦公室的`會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
三、醫療質量控制指標
（一）過程控制指標如下：
1．門診醫師
（1）嚴格執行首診醫師負責制。
（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。
（4）合理檢查，申請單書寫規范。
（5）具體用藥在病歷中記載。
（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
（7）處方書寫合格。
（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：
a.建議專科就診；
b.請上級醫師診視；
c.收住院。
（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：
a.收住院；
b.患者拒絕住院需履行簽字手續。
（10）按專科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。
2．病房住院醫師
（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。
（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。
（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。
（6）按專科診療常規制定初步診療方案。
（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。
（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。
（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。
3．病房主治醫師
（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。
（2）新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：
①診斷及診斷依據；
②必要的鑒別診斷；
③治療原則；
④診治中的注意事項。
（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。
（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。
（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。
（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。
（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。
（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。
（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。
（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。
4．病房主任（副主任）醫師
（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。
（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。
（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；
危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。
（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：
①診斷及其診斷依據；
②鑒別診斷；
③治療原則；
④有關方面的新進展。未確診病人應有：
①鑒別診斷；
②明確的診斷思路和方法；
③擬定相應的治療措施。危重病人應有：
①當前的主要問題；
②解決主要問題的方法。
（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。
（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。
（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。
（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。
（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。
5、其他：
（1）、急診搶救病人院后開始處置時間≤5分鐘。
（2）、院內急會診到位時間≤10分鐘。
（3）、急診檢查一般項目報告出結果時間≤2小時。平診檢查一般項目報告時間≤24小時。
（二）終末控制指標如下：
1、出入院診斷符合率≥90%
2、急重癥搶救成功率≥84%
3、無菌甲級愈合率≥97%，無菌切口感染率≤0.5%
4、病床使用率≥85%
5、院內感染率≤7%，漏報率為0
6、傳染病漏報率為0
7、合理使用抗生素
8、平均住院天數，平均門診人次。
9、平均門診人次醫療費用。
10、單病種人均住院費用。
11、病歷質量甲級率≥90%，不能出現丙級病歷。
12、臨床與放射診斷符合率≥90%
13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%
14、三日確認率≥95%
15、X片甲級率≥30%,不能出現丙級
16、麻醉死亡率＜0.02%
17、化驗室質控VIS＜150
18、門診病歷合格率≥90%
四、檢查考核辦法：
1、科主任每周組織質管小組進行自查。制度不落實的，每次扣2分；執行不完整的，每項扣1分。各項扣分均到個人,并與個人獎金掛鉤。
2、醫務部每周對各科室抽查1-2次。診療環節中的質量問題,每項指標扣個人2分，扣主任1分；統計指標，每項不達標扣個人1分，科主任0.5分。
3、每分分值按醫院手冊之規定執行。
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