病歷書寫規范及病歷管理制度

時間：2024-12-20 10:12:19 制度

病歷書寫規范及病歷管理制度

　　在現在社會，大家逐漸認識到制度的重要性，制度就是在人類社會當中人們行為的準則。那么制度怎么擬定才能發揮它最大的作用呢？下面是小編收集整理的病歷書寫規范及病歷管理制度，希望對大家有所幫助。

病歷書寫規范及病歷管理制度

病歷書寫規范及病歷管理制度1

一、病歷書寫一般要求

　　1、病歷書寫應符合衛生部《病歷書寫基本規范（20xx版）》和山東省衛生廳《山東省病歷書寫基本規范（20xx年版）》的相關規定，并在此基礎上實施下列規范。

　　2、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

　　3、病歷書寫應該按照規定的格式和內容在規定的時限內由符合資質的相應醫務人員書寫完成。

　　4、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　5、病歷書寫應規范使用醫學術語，表述準確，語句通順，標點正確。

　　6、上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

　　7、病歷應當按照規定由相應的醫務人員書寫簽名。各級醫務人員只能簽自己的名字，不得模仿或替代他人簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

　　8、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。一般時間記錄年、月、日、時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫囑下達時間等需記錄至分鐘。

　　9、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、住院號等），標注頁碼，排序正確。每一內容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1、2......頁，病程記錄第1、2......頁等。

　　10、各種輔助檢查報告單要按規定填寫完整，不得空項。在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入病歷。

　　11、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

　　12、因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

　　二、門（急）診病歷書寫基本要求

　　1、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

　　2、初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

　　3、復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

　　4、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

　　5、患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

　　二、門（急）診病歷書寫基本要求

　　1、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

　　3、復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

　　4、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

　　5、門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

　　6、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

　　三、住院病歷書寫的基本要求

　　（一）病案首頁

　　準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項

　　（二）入院記錄

　　1、要求入院24小時內由經治醫師完成入院記錄。

　　2、一般項目填寫齊全。

　　3、主訴體現促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間；能導出第一診斷。

　　4、現病史必須與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確，有鑒別診斷相關資料。

　　5、既往史、個人史、婚育史、月經史、家族史齊全。

　　6、體格檢查項目齊全，要求按照系統循序進行書寫。

　　7、有專科情況的應當根據專科需要記錄專科特殊情況。主要記錄與本專科有關的體征，體格檢查中相應項目不必書寫，只寫“見專科情況”。專科檢查情況應全面，應詳細記錄與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性體征。

　　8、輔助檢查：入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。包括血、尿、糞和其他檢驗檢查項目，如X線、CT、磁共振等特殊檢查。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查編號。

　　9、初步診斷：應當主次分明、順序排列、病名規范、書寫全面，應盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

　　10、醫師簽名：經治醫師（執業醫師）書寫簽名

　　（三）病程記錄

　　1、首次病程記錄應當在患者入院8小時內由經治醫師或值班醫師完成，內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃。

　　2、日常病程記錄要求：

　　（1）對病危患者應根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少記錄一次，記錄時間具體到分鐘；對病重患者至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩定的患者，至少3天天記錄一次病程記錄。

　　（2）會診當天、輸血當天應有病程記錄。

　　（3）出院前一天或當天應有病程記錄。內容包括患者病情現狀、出院標準是否達到、上級醫師是否同意出院、向患者或親屬溝通的內容等。

　　（4）病程記錄內容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。

　　a、要記錄采取的診治措施及效果，診治工作的進展情況；各種診療操作的詳細過程（誰操作、誰記錄）；重要醫囑的更改及其理由；會診意見及執行情況；輸血或使用血液制品情況。

　　b、重要的輔助檢查結果及臨床意義，結果異常的處理措施。

　　c、醫師查房意見（體現三級醫師查房）、會診意見等

　　d、要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。

　　3、診療方案的.制定及治療方案的調整必須由高級職稱醫師負責評價并核準簽字。

　　4、上級醫師首次查房記錄：

　　應當在患者入院后48小時內完成，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。不能雷同于首次病程記錄。

　　5、上級醫師日常查房記錄要求：

　　（1）上級醫師查房記錄時限

　　病危患者應每天一次；病重患者2—3天一次；一般患者應每周1—2次。

　　（2）對診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。

　　6、有創診療操作記錄：

　　有創診療操作記錄應當在操作完成后即刻書寫。可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

　　7、手術科室相關記錄：

　　（1）手術前一天應有病程記錄。

　　（2）術前小結：術前24小時內完成。術前小結內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

　　（3）急危手術可免寫術前小結，但相關內容應記錄在首次病程記錄中。

　　（4）患者病情較重或難度較大的手術要有術前討論，應在術前72小時內完成。

　　（5）手術記錄應當由手術者書寫（僅限一人），應于術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

　　（6）術后首次病程記錄要即時完成，應特別注意術后的觀察事項及向患者（或近親屬）告知手術的情況。

　　（7）術后連續記錄三天病程記錄，此三天內至少要有一次手術者查看患者的記錄。

　　（8）一臺手術需由多個科室、多名手術者完成時，由手術者分別書寫所做手術的手術記錄，不能由一名手術者全部書寫。

　　（四）輔助檢查

　　1、住院48小時以上要有血尿常規化驗結果。

　　2、輸血前要求查血常規、肝功、血型、肝炎項目、梅毒抗體、HIV抗體。

　　3、對輔助檢查陽性與重要陰性結果，應在收到報告后48小時有分析記錄。

　　4、對屬醫院規定的醫技科室發出的“危急值報告”結果，收到后有分析記錄。

　　（五）醫囑單的基本要求

　　1、不能有重復拷貝，要符合有關規定。

　　2、醫囑執行與停止均須有簽全名及時間。

　　3、醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。

　　（六）知情同意書

　　1、手術同意書應于手術前完成雙方簽署；內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患方簽署意見并簽名、經治醫師和手術者簽名等。

　　2、麻醉同意書應于麻醉前完成雙方簽署。內容包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患方簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。

　　3、輸血（血液制品）治療知情同意書應于輸血前完成雙方簽署。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

　　4、特殊檢查、特殊治療同意書應于實施特殊檢查、特殊治療前完成雙方簽署。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

　　5、同一次住院期間相同目的、相同操作方法的多次檢查治療，可只在第一次檢查治療時簽署知情同意書，但需向患者說明并注明以后特殊檢查治療時，不再簽署特殊檢查治療同意書。

　　6、根據《侵權責任法》第55條規定，需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員除了及時向患者說明醫療風險，還應該說明替代治療方案等情況。

　　7、病危（重）通知書在患者病情危、重時雙方進行簽署。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號、診斷及病情危重情況，患者簽名、醫師簽名并填寫日期。

　　（七）出院記錄

　　1、內容包括：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。

　　2、一式兩份，一份歸入病歷，一份交患者或近親屬。

　　（八）各種討論記錄

　　1、疑難病例討論記錄：

　　科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。由主持人簽字確認后納入病歷。

　　2、術前討論：

　　Ⅲ級及以上、疑難、復雜、致殘、重要器官摘除及新開展的手術必須進行術前討論，需術前討論的Ⅱ級及其他手術由科室視患者病情而定。術前討論應在術前72小時內完成。內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者簽名等。

　　3、死亡病例討論記錄：

　　患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者簽名等。由主持人簽字確認后納入病歷。

　　（九）住院病歷必須在患者出院（或死亡）后24小時內完成所有項目的填寫，包括各級醫師對病案首頁的簽字。

　　1、轉科記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成，轉入記錄由轉入科醫師于患者轉入后24小時內完成；

　　2、搶救記錄應在搶救結束后6小時內完成；

　　3、患者入院不足24小時出院的，應于患者出院后24小時內完成24小時內入出院記錄；超過8小時的，需在入院8小時內完成首次病程記錄。

　　4、患者入院不足24小時死亡的，應于患者死亡后24內完成24小時內入院死亡記錄。

　　5、住院病歷的其它記錄應在規定的時間內完成。

　　（十）中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

　　四、患者出院后，住院病歷在五個工作日內，最遲七個工作日內（死亡病例一周內）回收至病案室。

　　五、醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，需親自到病案室登記后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。借閱者不得修改病案任何內容，不得損毀、轉借、拆散和丟失，不得擅自轉抄、復制病案，按期歸還，不得泄漏患者隱私。

　　六、病案室負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當遵守《醫療機構病歷管理規定20xx版》規定，要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。可以為申請人復印的病歷資料包括：門（急）診病歷，住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。有特殊要求的，需經醫務科審核同意。

　　七、依法需要封存病歷時，應當在醫患雙方在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。醫療機構負責封存病歷復制件的保管。封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。

病歷書寫規范及病歷管理制度2

　　一、醫院病案管理小組負責全院病歷（門診、住院）的質量管理工作。嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》管理。

　　二、門診和住院病人應有完整的病歷。門診病歷未建檔的，由患者保管；已建檔的`門診病歷由掛號室負責存放、保管。住院病歷由病案管理員負責整理、存檔，并在病房保管。

　　三、病歷的日常管理制度

　　1、由病案管理員負責管理住院病歷資料。

　　2、出院、轉院、死亡病歷應在病人出院時完成，經主治醫師和護士長進行質量檢查，簽字后存檔。

　　3、住院病歷不外借。

　　4、使用病歷時，由病歷管理人員負責提供和歸檔。

　　5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

　　6、嚴守病歷資料保密制度。

　　7、住院病歷原則上要永久保存。

　　四、病歷借閱制度

　　1、嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》執行病歷的借閱和復印。

　　2、病歷只限本院醫生在本院內查閱。

　　3、患者看門診或再次住院需參閱病歷時，應由本院醫師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱。

　　4、凡借閱病歷，不得進行涂改、玷污、拆散、換頁、丟失。

病歷書寫規范及病歷管理制度3

　　作為醫院基礎管理的重要組成部分，病歷檔案管理在醫院各項工作的開展中均發揮著重要的作用。近年來，隨著我國醫療糾紛的不斷發生，醫患關系日益嚴重，醫院越來越重視病歷檔案的管理工作。下文主要從醫院病歷檔案規范化管理的相關內容，旨在加人們對其的認識，促進醫療衛生事業的良好發展。

　　一、加強病歷檔案規范化管理的重要性

　　（一）為臨床工作提供參考的需要。病歷檔案中詳細記錄了患者的所有信息，包括醫生醫生對疾病診斷、治療、轉歸，可以為患者的病情觀察、臨床治療等提供重要的指導。此外，在臨床研究中，病歷檔案還是第一手資料，科研人員通過閱讀、分析、討論病歷，提供寶貴的研究資料，可以讓科研人員結合臨床實踐，提升科研結果的真實性、準確性。要想上述工作得以良好開展，就需要加強病歷檔案的規范化管理，確保病歷檔案的完整、真實。

　　（二）處理醫療糾紛的法律依據。近年來，受多方面因素的`影響，我國醫療事故、醫療糾紛事件頻發。醫院在處理這些醫療事故和醫療糾紛時，可以通過病歷檔案，向患者介紹疾病診療過程，讓患者了解其中的各項內容。與此同時，病歷檔案是法院處理醫療事故、醫療糾紛的重要法律依據，通過分析病歷檔案內容，理清醫患間的法律責任。這就需要醫院必須要加強病歷檔案規范化管理，二、加強病歷檔案規范化管理的具體措施

　　為了促使醫院病歷檔案管理向規范化、合理化、科學化方向發展，需要從以下幾個方面入手。

　　（一）提升病歷檔案管理意識。意識指導行動。要想保障病歷檔案規范化管理，醫院需要加強教育，使病歷檔案管理人員認識到工作的重要性，從而認真對待日常工作中每各環節。第一，加強醫院領導的認識。醫院領導人員要充分認識病歷檔案管理的重要性，平時重點強調，從而在醫院中做好帶頭作用。第二，提升病歷檔案管理者的認識。醫院病歷檔案管理人員要積極響應醫院領導的號召，并且大力宣傳病歷檔案管理工作的意義，比如通過座談會、板報等多種方式來開展病歷檔案管理宣傳工作，從而提升相關人員的意識。第三，此外醫生、護士等也要認識到病歷檔案管理的重要性，醫生在病歷書寫的過程中要字跡清晰，把握重點等，護理人員也要配合醫生做好相關工作。

　　（二）建立健全病歷規范化管理制度。在醫院病歷檔案管理過程中，需要充分考慮檔案工作的檔案法規、基本原則的前提下，結合醫院自身的實際情況，建立健全病歷規范化管理制度。在醫院中成立專門的檔案室，并且檔案管理人員需要進行崗前培訓，當其熟練掌握病歷檔案管理的相關知識和技能后才可以上崗，從而確保檔案管理的規范化制度得以良好實施。此外，隨著計算機技術的快速發展與進步，醫院開始實施電子檔案管理，這就需要管理人員熟練掌握計算機技術，將電子檔案管理和紙質檔案有機結合起來，確保每份病歷檔案的均有兩份樣本。醫院實施定期考核制度，對病歷檔案管理人員進行考核，并且將考核成績同個人獎金、升職等項目結合起來，促使他們在日常工作中不斷加強學習，提升病歷檔案規范化管理的知識和技能。

　　（三）加大基礎設施建設。在醫院病歷檔案管理中，醫院還要加大基礎設施建設，引進先進的技術和設備，堅持與時俱進。比如在醫院中建立檔案信息網絡系統，實施網絡化管理，從而促使醫院病歷檔案管理嚴格按照各項制度來執行，進一步提升病歷檔案管理的現代化水平，同時還能有效節省人力、物力資源，促使醫院將多余的人力、物力用于其他工作的建設中，推動醫院的良好發展。

　　（四）加強病歷檔案的整理。在病歷檔案的管理中，管理人員需要加強整理，檢查病歷填寫是否符合規范，患者的基本信息是否正確、完整，比如姓名、性別、年齡、職業，還有患者的治療情況，比如診斷、轉歸、住院時間、手術信息等。此外，病歷檔案不能隨意涂改。當所有信息均核對無誤后，交由專業人員進行審核，當各項審核均通過后，將病歷檔案按照順序裝訂，并且放置在制定的病歷架上。

　　三、結束語

　　綜上所述，加強病歷檔案規范化管理，既是為臨床工作提供參考的需要，同時也是處理醫療糾紛的法律依據。因此，醫院需要從提升病歷檔案管理意識、建立健全病歷規范化管理制度、加大基礎設施建設、加強病歷檔案的整理四個方面出發，做好病歷檔案規范化管理工作，推動我國醫療衛生事業的良好發展，為患者提供優質、良好的服務。

病歷書寫規范及病歷管理制度4

　　一、住院記錄書寫要求：

　　1、入院記錄是住院病歷的縮影，要求原則上與住院病歷要求相同，能反應疾病的全貌，但內容要重點突出，簡名扼要。

　　2、入院記錄由住院醫師或進修醫師書寫，應在病人入院后24小時內完成。

　　3、對住院病歷中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。

　　二、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

　　1、因舊病復發而再次住院的病人，由住院醫師、實習醫師書寫再次入院病歷，住院醫師書寫再次入院記錄。

　　2、因新發疾病而再次入院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷及入院記錄的要求幾格式書寫，將過去的住院診斷列入既往史中。

　　3、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史及家族史等可從略，有新情況應加以補充。

　　4、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。

　　三、表格式病歷書寫要求：

　　1、表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。

　　2、表格式病歷由住院醫師以上技術職稱的醫師填寫。

　　3、表格式病歷入院記錄內容同住院病歷記錄的內容。

　　四、康復住院病歷書寫要求：

　　康復住院病歷是為有功能障礙，需要全面康復的住院者而設計的具有專科特點的病歷，原則上與住院病歷相同，但康復住院病歷書寫應突出以下特點和要求：

　　1、以病人為中心，重視疾病所引起的功能障礙，在病歷上應反映出功能障礙的性質和程度，患者對功能障礙的適應情況，確定需解決的問題，明確康復目標，擬訂康復計劃。

　　2、側重功能評估，要對運動、感覺、言語、心理和日常生活等方面的功能作出詳細的評估，重視殘存的功能，估計康復的潛力，擬定功能康復的重點。

　　3、康復住院病歷可分為綜合性康復病歷和分科性康復病歷。

　　4、綜合性康復病歷由康復醫師書寫，內容有主訴、病史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、綜合功能評估、病歷小結、診斷、診療計劃等。醫師簽全名。

　　5、分科性康復病歷由專科治療師書寫，內容有病情摘要、專科體檢、專科功能評估、診斷、現存問題、康復目標、治療計劃、治療小結及治療記錄，治療師簽全明。

　　五、病歷中其他記錄的書寫要求：

　　1、病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后24小時內，由住院醫師或值班醫師完成，首次病程記錄應包括主要臨床癥狀和體征、實驗室檢查、診斷和診斷依據、初步診療計劃、觀察重危病人病情變化要注意的事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征），上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的.分析和判斷，特殊治療的效果和反應，重要醫囑的更改和理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據，病程記錄由經治醫師記錄。一般病人每1～2天記錄一次，慢性病人可3天記錄一次，康復病人一般可每周記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。

　　2、治療記錄：入院后的首次治療記錄在病人入院首次治療后24小時內由評價治療師完成，首次治療記錄包括病情摘要、專科體檢、專科功能評估、診斷、現存問題、治療計劃。治療記錄應包括治療效果的觀察，療程的進展，不良反應及并發癥等，會診、交接班、評價會、轉科均應記錄。治療記錄由經治療是記錄，一般病人可每周記錄一次，會診、交接班、評價會、轉科應及時記錄，病人病情突然變化時應隨時記錄。

　　3、手術患者的術前準備，術前討論，手術記錄，麻醉記錄，術后總結均應及時、詳細地填入病程記錄或另附于手術記錄單。

　　4、凡移交患者的交班醫師均需作交班小結，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。

　　5、凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。

　　6、出院記錄和死亡記錄應在當日內完成，出院記錄包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫師書寫，并抄于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師或當班醫師書寫，主治醫師審查簽字。

　　7、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

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