醫(yī)療核心制度

醫(yī)療核心制度

　　醫(yī)療核心制度

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　　醫(yī)院核心制度是確保醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點規(guī)范制度，也是醫(yī)務人員正常醫(yī)療活動中必須遵守的工作規(guī)則。

　　一、首診負責制度編輯

　　(一)第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。

　　(二)首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

　　(三)首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

　　(四)對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送;如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

　　(五)首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

　　2二、三級醫(yī)師查房制度編輯

　　(一)醫(yī)療機構(gòu)應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

　　(二)主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周至少2次;主治醫(yī)師查房每日至少1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

　　(三)病危、病重患者入院當日必須有上級醫(yī)師(主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師)查房記錄。節(jié)假日及雙休日可由值班主治醫(yī)師代查房。

　　(四)對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

　　(五)查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

　　(六)查房內(nèi)容：

　　1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者;檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

　　2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

　　3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房，要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作;決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

　　3三、疑難病例討論制度編輯

　　(一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

　　(二)會診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

　　(三)主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。

　　(四)主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

　　4四、會診制度編輯

　　(一)醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

　　(二)急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。

　　(三)科內(nèi)會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。

　　(四)科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

　　(五)全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政(務)科同意或由醫(yī)政(務)科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政(務)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)政(務)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)政(務)科長原則上應該參加并作總結(jié)歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

　　醫(yī)療機構(gòu)應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政(務)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。

　　(六)院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號令)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　5五、危重患者搶救制度編輯

　　(一)制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。

　　(二)對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)政(務)科或院領(lǐng)導參加組織。

　　(三)主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。

　　(四)在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

　　(五)搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

　　6六、手術(shù)分級管理制度編輯

　　(一)手術(shù)分類

　　根據(jù)手術(shù)過程的復雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

　　1、一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。

　　2、二類手術(shù)：手術(shù)過程不復雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù);

　　3、三類手術(shù)：手術(shù)過程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù);

　　4、四類手術(shù)：手術(shù)過程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

　　(二)手術(shù)醫(yī)師分級

　　所有手術(shù)醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

　　1、住院醫(yī)師

　　2、主治醫(yī)師

　　3、副主任醫(yī)師：(1)低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。(2)高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。

　　4、主任醫(yī)師

　　(三)各級醫(yī)師手術(shù)范圍

　　(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術(shù)。

　　(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術(shù)。(八)對資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應專項手術(shù)的準入資格者。

　　(四)手術(shù)審批權(quán)限

　　1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

　　2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政(務)科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

　　(1)手術(shù)可能導致毀容或致殘的;

　　(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的;

　　(3)高風險手術(shù);

　　(4)本單位新開展的手術(shù);

　　(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù);

　　(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等;

　　(7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

　　7七、術(shù)前討論制度編輯

　　(一) 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。

　　(二) 術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。

　　(三) 討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù);手術(shù)適應證;手術(shù)方式、要點及注意事項;手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施;是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責談話簽字);麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求;術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等;檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

　　(四) 對于疑難、復雜、重大手術(shù)，病情復雜需相關(guān)科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。

　　8八、查對制度編輯

　　一、臨床科室

　　(1)開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

　　(2)執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺好藥后查;服藥、注射、處置前查;服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

　　(3)清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

　　(4)給藥前，注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫;給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

　　(5)輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入;輸血時須注意觀察，保證安全。

　　二、手術(shù)室病人查對制度

　　(1)接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及部位(左右)及其標志、術(shù)前用藥等情況。

　　(2)手術(shù)人員手術(shù)前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。

　　(3)有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。

　　(4)凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，

　　方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物遺漏體腔內(nèi)。

　　三、藥房查對制度

　　(1)配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。

　　(2)配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

　　(3)發(fā)藥時，實行“四查一交代”：①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內(nèi)容是否相符;②查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;③查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。

　　安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期;④查對姓名、年齡;⑤交代用法及注意事項。

　　四、輸血科查對制度

　　(1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

　　(2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

　　(3)發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。

　　五、檢驗科查對制度

　　(1)采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

　　(2)收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

　　(3)檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。

　　(4)檢驗后，復核結(jié)果。

　　(5)發(fā)報告，查對科別、病房。

　　六、放射(CT)科查對制度

　　(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

　　(2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

　　(3)發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、病房。

　　七、針灸科及理療科查對制度

　　(1)各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。

　　(2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。

　　(3)高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。

　　(4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

　　八、供應室查對制度

　　(1)準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

　　(2)發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

　　(3)收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

　　九、特檢科室(心電圖、腦電圖、超聲波)查對制度

　　(1)檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。

　　(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

　　(3)發(fā)報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結(jié)果。

　　其他科室應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對制度。

　　9九、死亡病例討論制度編輯

　　1、凡住院死亡病例，必須在死亡后1周內(nèi)進行討論;特殊病例應及時組織討論。

　　2、討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)、護及有關(guān)人員參加(主管醫(yī)師、上級醫(yī)師必須參加)，如遇疑難問題，可請醫(yī)務科派人參加。

　　3、主要討論內(nèi)容：

　　(1)診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診;

　　(2)檢查及治療是否及時和適當;

　　(3)死亡原因或性質(zhì);

　　(4)從中應吸取的經(jīng)驗教訓和今后工作中應注意的問題;

　　(5)總結(jié)意見。

　　4、主管醫(yī)師做好討論記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

　　十、醫(yī)生交接班制度

　　一、 病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。

　　二、 病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

　　三、 對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

　　四、 值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政(務)科。

　　五、 一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應立即前往。

　　六、 值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

　　七、 每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

　　十一、分級護理制度編輯

　　分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。護理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護理等級標記。

　　一、分級護理原則

　　(一)確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。

　　(二)具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

　　1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者;

　　2、重癥監(jiān)護患者;

　　3、各種復雜或者大手術(shù)后的患者;

　　4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;

　　5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者;

　　6、實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者;

　　7、其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

　　(三) 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

　　1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;

　　2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者;

　　3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;

　　4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

　　(四) 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

　　1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者;

　　2、生活部分自理的患者。

　　(五) 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

　　1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;

　　2、生活完全自理且處于康復期的患者。

　　二、分級護理要點

　　(一) 護士應當遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

　　護士實施的護理工作包括：

　　1、密切觀察患者的生命體征和病情變化;

　　2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應;

　　3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助;

　　4、提供護理相關(guān)的健康指導。

　　(二)對特級護理患者的護理包括以下要點：

　　1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征;

　　2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;

　　3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量;

　　4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;

　　5、保持患者的舒適和功能體位;

　　6、實施床旁交接班。

　　(三) 對一級護理患者的護理包括以下要點：

　　1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化;

　　2、根據(jù)患者病情，測量生命體征;

　　3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;

　　4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;

　　5、提供護理相關(guān)的健康指導。

　　(四) 對二級護理患者的護理包括以下要點：

　　1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化;

　　2、根據(jù)患者病情，測量生命體征;

　　3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;

　　4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施;

　　5、提供護理相關(guān)的健康指導。

　　(五) 對三級護理患者的護理包括以下要點：

　　1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化;

　　2、根據(jù)患者病情，測量生命體征;

　　3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;

　　4、提供護理相關(guān)的健康指導。

　　(六) 護士在工作中應當關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通。

　　三、質(zhì)量管理

　　(一) 醫(yī)院應當建立健全各項護理規(guī)章制度、護士崗位職責和行為規(guī)范，嚴格遵守執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務質(zhì)量。

　　(二) 醫(yī)院應當及時調(diào)查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。

　　(三) 醫(yī)院應當加強對護理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。

　　十二、新技術(shù)準入制度編輯

　　一、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：

　　1、探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機構(gòu)引進或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。

　　2、限制度使用技術(shù)(高難、高新技術(shù))，指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。

　　3、一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。

　　二、新技術(shù)應按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。

　　審核準入部門：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)實行三類管理，二類新技術(shù)、三類新技術(shù)(具體目錄附后)必須按照相關(guān)規(guī)定經(jīng)過衛(wèi)生部或衛(wèi)生廳規(guī)定的有關(guān)部門審核準入，一類新技術(shù)由醫(yī)院醫(yī)務處組織審核準入。

　　三、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政(務)科。

　　四、醫(yī)政(務)科組織學術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

　　五、新業(yè)務、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。

　　六、新業(yè)務、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政(務)科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

　　七、新業(yè)務、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)政(務)科提交總結(jié)報告，醫(yī)政(務)科召開學術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。

　　八、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

　　十三、病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度編輯

　　病歷書寫規(guī)范(按照2010版要求書寫)

　　病歷管理制度

　　一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

　　四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

　　1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

　　2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。

　　3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

　　4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

　　二、 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》的各項要求， 注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。

　　三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

　　1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻�。手術(shù)記錄應由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。

　　2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

　　3、新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有至少2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。

　　4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

　　5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

　　四、出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

　　五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或由病案室專人復印。

　　六、各醫(yī)院的臨床科室應建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

　　七、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以根據(jù)患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務處保管，封存的病歷可以是復印件。

　　八、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。

　　九、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務科批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

　　十、住院病歷至少保存30 年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應按照《保密法》予以保密。

　　十四、臨床用血審核制度編輯

　　一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴格執(zhí)行臨床用血審核制度確保患者安全規(guī)范用血。

　　二、輸血科(血庫)必須由當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)供給血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。

　　三、各科室用血，必須根據(jù)輸血適應癥，制定用血計劃。嚴禁濫用血源。

　　四、預約血辦法：患者需輸血時，應由經(jīng)治醫(yī)師逐項認真填寫《輸血申請單》，主治醫(yī)師審核后簽字;護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采集血樣;試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號，于輸血之日前送血庫(急癥例外)。

　　五、輸血科(血庫)工作人員接收標本時，與輸血申請單逐項進行認真核對，無誤后雙方登記簽字，將標本收下備血。

　　六、輸血科(血庫)工作人員根據(jù)臨床各科室預約血量，應及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

　　七、凡輸血科(血庫)所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在儲血專用冰箱內(nèi)，并定時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。

　　八、輸血科(血庫)工作人員應嚴格按照操作規(guī)程進行試驗，復查血型，并觀察血液。應無脂血、無溶血，血袋應密封。準確無誤，方可發(fā)出。

　　九、護士在取血時，應認真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及試驗結(jié)果和供血者條碼、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后簽字，方可將血液拿出輸血科(血庫)。

　　十、如果輸血出現(xiàn)反應，立即停止輸血，由臨床主管醫(yī)師向輸血科(血庫)說明情況，并與血站一并查明原因。

　　十一、輸血科(血庫)工作人員必須保證入庫、出庫和庫存血量賬目清楚，保管十年以上。

　　十五、醫(yī)患溝通制度編輯

　　為提高醫(yī)療服務質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，把對病人的尊重、理解和人文關(guān)懷體現(xiàn)在從患者入院到出院的醫(yī)療服務全過程中，進一步保障患者的知情同意權(quán)，與患者建立相互尊重、理解、信任的新型醫(yī)患關(guān)系，維護患者切身利益，增強醫(yī)護人員的責任意識和法律意識，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，各醫(yī)院要建立健全醫(yī)患溝通制度,加強醫(yī)患溝通工作。

　　一、醫(yī)患溝通的涵義

　　醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙向的互動，是一種交流，是一種默契。醫(yī)患溝通制是指為改善醫(yī)療服務質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)務人員同病人及其家屬在醫(yī)療服務中的主動合作，構(gòu)筑相互尊重、理解、信任、平等的新型醫(yī)患關(guān)系，而總結(jié)出的比較系統(tǒng)的醫(yī)患交流方法，并形成制度在醫(yī)院實行。

　　溝通是無限的，可以不限時間、不拘形式。要根據(jù)患者的文化背景、知識層次、年齡結(jié)構(gòu)、心理特征、性格脾氣、疾病狀況等因人而異。溝通的內(nèi)涵探索也永無止境，要持續(xù)改進，不斷完善。

　　二、醫(yī)患溝通的時間

　　1、門診接診溝通

　　門診醫(yī)師在接診患者時，應根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征的可收入院治療。在此期間門診醫(yī)師應與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各項醫(yī)療處置的理解。必要時，應將溝通內(nèi)容記錄在門診病志及門診病歷上履行簽字互認。

　　2、入院時溝通

　　病房醫(yī)務人員在接收新患者入院時，應首先向患者作自我介紹，在完成病史采集及入院體檢后，應按醫(yī)院《就醫(yī)須知》內(nèi)容及要求與患者或其親屬進行必要的溝通交流，并適當?shù)剡M行衛(wèi)生宣教。

　　接診(主管)醫(yī)生在做出初步診斷、制定治療方案后，應將患者目前病情、擬采取的治療方案、醫(yī)學界目前對此病的認識及診療現(xiàn)狀、本院對此病的診治水平向患者或其親屬做詳細講解及充分的告知，并記錄在首次病程記錄中，對于病情危重的患者，應履行告知簽字手續(xù)。

　　3、住院期間溝通

　　醫(yī)護人員在診療過程中，對所采取的各項診療措施及其相應風險與副作用均應向患者或其親屬進行解釋說明;患者病情變化或變更治療方案時應讓患者充分了解相關(guān)原因及理由，病情惡化至病重、病危者應有書面告知及簽字手續(xù);對于欲實施手術(shù)、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗性檢查和治療、會造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療等高風險診療活動者，應征求患者(原則上為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權(quán)代理人)同意并履行簽字手續(xù);對特殊情況下變更診療措施(如術(shù)中改變術(shù)式)、患方拒絕、放棄診療者，務必告知其原因及可能的后果，爭取患方簽字，同時做好記錄。

　　4、出院時溝通

　　患者出院時，醫(yī)務人員應向患者或親屬說明患者在院期間的總體治療情況及疾病恢復、治愈狀況，并詳細交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項。

　　以下幾種病人在出院時必須向患方充分告知相關(guān)情況，并履行簽字手續(xù)：

　　(1)對于臨床治療尚在進行，而因各種原因患者自動要求出院者;

　　(2)本次住院實施了各種醫(yī)療器械植入(置)入性手術(shù)治療者;

　　(3)患者出院后必須進行后續(xù)治療或定期監(jiān)測復查，否則可能出現(xiàn)嚴重后果者;

　　(4)出院后需嚴格按規(guī)范要求進行活動及功能鍛煉者。

　　5、出院回訪溝通

　　對已出院的患者，醫(yī)護人員應采取電話回訪或登門拜訪的方式進行回訪溝通，對病人出院后病情恢復、用藥、生活情況等方面進行詳細了解和康復指導，并在出院患者登記本中做好必要登記。

　　三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容

　　1、診療方案的溝通

　　(1)、既往史、現(xiàn)病史;(2)體格檢查;(3)輔助檢查;

　　(4)初步診斷、確定診斷;(5)診斷依據(jù);(6)鑒別診斷;

　　(7)擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇;(8)初期預后判斷等。

　　2、診療過程的溝通

　　醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。醫(yī)護人員要加強對目前醫(yī)學技術(shù)局限性、風險性的了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。患者住院期間，責任醫(yī)師必須對病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防治措施、醫(yī)療費用等情況進行經(jīng)常性溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄單上。

　　護士在患者入院時，應向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者，并把溝通內(nèi)容記錄在護理記錄單上。

　　3、分級溝通

　　溝通時要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及預后情況，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。同時要根據(jù)患者或家屬的文化程度及要求不同，采取不同溝通方式。如已經(jīng)發(fā)生或出現(xiàn)糾紛的苗頭，要重點溝通，并及時上報主管部門及院領(lǐng)導。

　　對于普通疾病患者，應由責任醫(yī)師在查房時，將患者病情、預后、治療方案等詳細情況，與患者或家屬進行溝通;對于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組(主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、住院醫(yī)師和責任護士)共同與家屬進行正式溝通;對醫(yī)療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由科主任主持召開全科會診，科主任、主管醫(yī)師共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，必要時請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科組織有關(guān)人員與患者或家屬進行溝通。對惡性腫瘤及涉及個人隱私性的疾病，在溝通時要注意保護性醫(yī)療制度與告知義務的結(jié)合與統(tǒng)一。

　　4、出院訪視溝通

　　對已出院的患者，醫(yī)護人員在出院患者登記本中做好記錄，對病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況寫在出院證上。延伸的關(guān)懷服務，有利于增進患者與醫(yī)護人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠顧客。

　　四、醫(yī)患溝通的方法

　　1、溝通方法

　　(1)預防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人應立即將其作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。還應在早、晚交班時將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。

　　(2)交換溝通者：如責任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫(yī)護人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。

　　(3)書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應當采用書面形式進行溝通。

　　(4)集體溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。

　　(5)協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護之間，護—護之間要相互討論，統(tǒng)一認識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免使病人或家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。

　　2、溝通技巧

　　與患者或家屬溝通時應體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻愛心的姿態(tài)，并本著誠信的原則，堅持做到以下幾點：

　　(1)一個技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準確解釋。

　　(2)二個掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況;掌握患者醫(yī)療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。

　　(3)三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受;留意溝通對象對病情的認知程度和期望值;留意自身的情緒反應，學會自我控制。

　　(4)四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調(diào)、語句;避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點;避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯;避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。

　　五、溝通記錄及要求

　　每次溝通都應在病歷中有詳細的溝通記錄，溝通記錄作為查房記錄或病程記錄的內(nèi)容，要包括實際內(nèi)容及溝通結(jié)果。

　　六、評價

　　1、醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項目，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系。

　　2、因沒有按要求進行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療糾紛，按照或參照醫(yī)療質(zhì)量獎懲規(guī)定，從重處罰。

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