臨床醫學生畢業論文

時間：2024-06-23 21:22:14 臨床醫學畢業論文

臨床醫學生畢業論文

　　臨床醫學是疾病診治的預防和診治的重要手段，其對于整個醫療體系起著先導的作用。下文是小編為大家整理的關于臨床醫學畢業論文范本的內容，歡迎大家閱讀參考!

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　　從肝論治糖尿病的病機與證治方藥

　　糖尿病(diabetes mellitus,DM)是一種以慢性血葡萄糖水平增高為主要特征的代謝性疾病，是由于胰島素的分泌不足和作用缺陷而導致[1].臨床多表現為多食、多飲、多尿以及體重減輕。據統計，糖尿病已成為繼腫瘤、心血管疾病之后的第3大嚴重威脅人類健康的慢性疾病[2].在中醫方面，并無糖尿病的說法，可歸于"消渴"的范疇，《黃帝內經》中已有記載。歷代醫家多認為消渴的發病多與肺、胃、腎密切相關。但隨臨床輔助檢查的水平不斷提高，大量無典型癥狀的早期患者也可被確診，由于他們并無"三消"癥狀，甚至有人并無任何臨床表現，因此筆者認為糖尿病的辨證并不能僅僅從傳統"三消"入手，肝與糖尿病也有密切的聯系，故臨床應對糖尿病患者注重肝的檢查與論治，現綜述如下。

　　1古今醫家對糖尿病從肝論治的概述

　　肝與糖尿病的聯系，自古代先賢便有論述記載，只是后人并未對其深入探究。《靈樞·本臟》中指出："肝脆則善病消癉易傷",此為最早提出肝同消渴病有密切關系的古醫文獻。

　　漢代張仲景在《傷寒論》中把消渴病列在厥陰病提綱中，指出："厥陰之為病，消渴氣上撞心，心中疼熱……".王燾《外臺秘要》指出："消渴病人，悲哀憔悴，傷也。"意在強調精神因素可引發糖尿病，甚至會加重現有癥狀。至金元時期，劉河間在《三消論》指出："消渴者，……耗亂精神，過違其度，而燥熱郁盛之所成也。此乃五志過極，皆從火化熱，熱盛傷陰，致令消渴。"意在指出五志過極、情志失調、化火陰傷為該病的主要病因病機。陳修園指出，人體中肝火燔灼極至，肝火耗傷津液故為消渴。丁甘仁意在心肝并提，《丁甘仁醫案·消渴》指出："心為君主之官，肝為將軍之官，曲運勞乎心，謀慮勞乎肝，心肝之陰既傷，心肝之陽上亢，消灼胃陰……".當代許多醫家也從肝病論治方面對消渴病有了深入研究[3].于崢等[4]認為，肝氣郁結是導致消渴的主要原因，其治療原則為疏肝解郁、調暢氣機。薛俊等[5]認為消渴病的發生，是因為肝失條達而氣機郁滯，因而導致全身的氣機紊亂不暢，氣血津液及精微物質輸布代謝失常，治療法則為疏肝理氣。

　　2從肝論治糖尿病的病機概述

　　2.1始動因素為肝郁所謂肝郁，是指肝氣郁滯，氣機不暢，由肝不及疏泄而生。主要因為情志不遂，暴怒而傷肝。梅妍等[6]通過臨床試驗證實發現糖尿病患者在起病前均有不同程度的.心理創傷或思慮成疾，發病后心煩苦悶，有甚者寢食難安，因而導致肝氣郁結化火，火盛傷陰。使用逍遙散加減，其解郁效果甚是突出。如若肝郁進一步發展，傷及津液，可影響到肺、胃、腎等臟腑功能，進而出現糖尿病的典型癥狀，故糖尿病的發生的始動因素為肝郁[7].

　　2.2發展因素為肝火所謂肝火，即肝陽偏盛或太沖太過而引發沖逆之象，疏肝太過，會導致肝功能亢進即肝火證。因此清·鄭欽安《醫學真傳·三消癥起于何因》指出："消癥生于厥陰風主氣，蓋以厥陰下水而上火，風火相煽，故生消渴諸癥。"因此認為引起糖尿病的主要因素為肝火[8].

　　2.3后期病機為肝虛肝虛指肝臟氣血陰陽不足，而肝臟的氣血是臟腑功能活動的基本保障，而肝氣肝陽是肝臟能否發揮升發疏泄的功能的功能保障。《仁齋直指方·消渴》指出"腎水不竭，安有所謂渴哉。"日久陰虛而致傷陽，使陽無所化，陰損及陽，最后導致陰陽兩虛。肝虛是由肝火日久而用肝過度而致，特點是耗血傷陰，是糖尿病中晚期及并發癥的主要原因[9].

　　3證治方藥

　　3.1辨證分型治療

　　近年來，伴隨對消渴研究日益深入，治療方法已經不僅僅局限于傳統對消渴病的三消的認識，提出了大量全新的觀點，許多醫家學者在從肝入手治療糖尿病方面進行研究，其觀點各有不同。孫素云在研究時發現，可將分為六型辨證論治：肝氣郁結者予以逍遙散加減，疏肝理氣;肝郁化火者予以丹梔逍遙散加減，清瀉肝火;肝郁脾弱胃強者予以加味逍遙散，疏肝健脾，和胃行津;肝腎陰虛者予以一貫煎加減，滋補肝腎;肝不藏血者予以復元活血湯加減，活血調肝;肝腎陽虛者予以腎氣丸加味，溫補肝腎。劉玉棟在中醫治療2型糖尿病的臨床研究中，將患者中醫辨證分4為型：

　　肝火犯胃型、肝郁肺熱型、肝郁心神不寧型、肝腎陰虛型。治療法則以疏肝解郁為主，選取逍遙散合六味地黃丸(黃芪30 g,白芍、當歸各20 g,生地、香附各15 g,柴胡、炒梔子、青皮、薄荷各10 g,甘草6 g)隨癥加減，其結果總有效率達90%,說明從肝論治療2型糖尿病療效顯著。董妍妍等根據其臨床經驗及療效分析，將消渴病從肝論治方面分為8個臨床癥型：肝氣郁結型運用疏肝解郁法，應用四逆散或柴胡疏肝散進行治療;肝郁脾虛型運用疏肝健脾，益氣化濕法，應用逍遙散或丹梔逍遙散進行治療;肝火灼肺型運用清肝瀉火，潤肺止渴法，應用黛蛤散合瀉白散進行治療;肝膽濕熱型運用清肝祛濕除熱法，應用龍膽瀉肝湯進行治療;肝陰不足型運用養陰柔肝法，應用加減復脈湯進行治療;肝腎陰虛型運用滋肝潛陽，益腎養陰法，運用滋水清肝飲進行治療;厥陰寒熱錯雜型運用滋陰溫陽，補腎益氣法，應用烏梅丸或連梅飲加減進行治療。畢德眾[13]從肝與消渴主兼證的關系，將其消渴病分為7種類型：肝郁化火型、肝氣虧虛型、心肝火旺型、肝腎陽虛型、肝郁血瘀型、肝腎陰虛型、肝血虧虛型，并對該7類型逐一分析其病因病機，力求治病治本的原則。

　　3.2自擬方治療

　　李英姿嘗試在治療中，選取香附、當歸、赤芍、廣木香等理氣化瘀的藥物對消渴進行治療，并提出，瘀血的起因來自于氣機不通，治療時可選取疏肝理氣之藥。孫素云等[15]認為五味子配伍山藥可達調肝脾、生津止渴的目的，伴糖尿病尤其對中醫辨證肝脾不調、肝腎陰虛型消渴有良好臨床療效。武春麗[16]使用逍遙散加減以治療消渴病，有顯著的臨床療效。李偉令等[17]

　　使用大柴胡湯加減以治療肝胃郁熱型糖尿病，取得了良好的臨床療效。處方如下：清半夏、北柴胡、枳實、黃芩、黃連、白芍藥、天花粉、大黃等。其中黃芩、柴胡清肝胃之郁熱;天花粉、白芍養陰斂肝;其余藥物開胃腸積滯，降氣通腑。此方劑疏肝清熱可除郁熱，穩定血糖。

　　3.3專法治療

　　3.3.1 疏肝為主的治法

　　張麗輝等[18]使用疏肝健脾法(柴胡15 g,蒼術15 g,山藥20 g,太子參15 g,黃芪30 g,薏苡仁20 g,玄參15 g,白芍15 g,雞內金15 g,川楝子15 g)治療2型糖尿病。80例患者中，總有效率85%,空腹及餐后2 h血糖在治療前后有明顯改善，治療前后有差異有統計學意義(P<0.01);鄧雁虹等[19]對18例2型糖尿病合并甲亢患者采用丹梔逍遙散加減，結果顯示總有效率達88.9%,說明在糖尿病合并癥的治療上，用丹梔逍遙散起疏肝清熱之功，可以在一定程度上改善胰島素抵抗，增強胰島素敏感性。

　　3.3.2清肝為主的治法

　　肖鳳英等[20]使用清肝瀉心法(黃連、黃芩、龍膽草、大黃、玄參、蒼術、合歡皮、梔子、天花粉)治療2型糖尿病患者40例，其總有效率為92.5%,明顯高于為實用清肝瀉心法治療的對照組，提示在治療2型糖尿病方面，清肝瀉心法對其治療有顯著效果。杜積慧等[21]應用生脈飲合丹梔逍遙散加減治療44例糖尿病患者，經過1個月的治療后，其總有效率達88.6%,明顯高于對照組42例采用鹽酸氟西汀治療的總有效率78.6%,固認為糖尿病的治療應首先從肝腎開始探究治療，滋腎養肝、疏肝清熱之法臨床可取得良好療效。田春雨等[22]給予2型糖尿病胰島素抵抗大鼠滋腎清肝方，發現應用此方的大鼠空腹血糖及糖耐量試驗中糖負荷后2 h血糖均明顯降低，而其胰島素與胰島素敏感指數均明顯上升，認為滋腎清肝方可通過增加大鼠的胰島素敏感明顯地降低2型糖尿病大鼠的血糖值。程莉娟等[23]以30只糖尿病小鼠作為研究對象，對其中10只應用左歸降糖清肝方，得出左歸降糖清肝方能降低其血糖并調節脂代謝相關基因表達。

　　3.3.3調肝為主的治法

　　左文標等[24]將149例2型糖尿病患者隨機分為3組，其中藥組在降糖、降脂治療基礎上予金柴消渴膠囊調肝瀉火，結果中藥組療效明顯優于其他兩組，說明調肝瀉火法可明顯改善2型糖尿病的血脂。兼證的治法：張彤運用消痞除滿、化瘀導滯、疏肝理氣法治療糖尿病性胃輕癱患者，治療組運用舒肝化瘀湯，其總有效率為90.0%,對照組運用嗎丁啉片，其總有效率為72.5%,兩組差異有統計學意義;高志生等[25]將60例糖尿病周圍神經病變患者隨機分為2組，對照組給予甲鈷胺，治療組給予甲鈷胺聯合柔肝息風通絡湯，2周后，發現治療組在癥狀積分及治療有效率等方面顯著高于對照組，說明運用柔肝熄風通絡湯治療糖尿病周圍神經病變效果佳;蘇迎俠使用疏肝健脾湯治療糖尿病合并便秘80例患者，1個月后，治療組臨床治愈患者69例，有效率98.8%,對照組76例中治愈患者32例，總有效率為86.8%,兩組治愈率與有效率方面進行對比，差異有統計學意義(P<0.01);胡建平等[26]使用清肝瀉心安神湯治療2型糖尿病失眠心肝郁熱證，接受治療后第2周失眠總有效率方面，治療組(選取清肝瀉心安神湯治療)明顯優于對照組(安定)，差異有統計學意義。治療組癥狀改善明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05);與此同時，使用養肝生肌湯治療糖尿病足潰瘍，總有效率為93%,潰瘍愈合平均需21天;對照組總有效率54%,潰瘍愈合平均需38天，兩組總有效率差異有統計學意義。

　　4結語

　　綜上所述，肝與糖尿病的產生與發病密切相關，且其主兼證也同肝的病理改變有關聯。大量臨床實驗研究表明，從肝的角度論述治療糖尿病均可取得良好的臨床療效，并且現代醫學研究目前更深入地從微觀角度了解肝與糖尿病的關系。故臨床上不要忽略從肝論治法，不能局限于傳統的"三消"辨證，提高當今糖尿病患者的臨床療效。

　　參考文獻：

　　[1] 丁志珍，陳衛東.糖尿病腎病發病機制研究進展[J].中華全科醫學，2011,9(2)：284-285.

　　[2] 代慶紅，王忠東.中國糖尿病的現狀調查[J].中國醫藥指南，2011,9(13)：206-208.

　　[3] 鄭敏，楊宏杰 .2型糖尿病從肝論治 [J]. 時珍國醫國藥，2010,21(11)：2969-2971.

　　[4] 于崢，黃曉華，滕靜如，等.從"肝"論治雜病的研究概況[J].中國中醫基礎醫學雜志，2013,10:1242-1246.

　　[5] 薛俊，胡鋒，華文進.中西醫結合治療糖尿病周圍神經病變臨床觀察[J].現代中西醫結合雜志，2010,19(18)：2228-2230.

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