探討附睪結核的診斷和治療
摘要： 目的 探討男性生殖系結核(主要是附睪結核)的早期診斷和治療。方法 回顧性分析60例附睪結核的臨床資料。發現陰囊內腫塊，緩慢長大，多無疼痛，觸到腫大的附睪，質硬，有結節感，輸精管增粗，有串珠狀小結節。在尿液、精子液體或前列腺液中查找抗酸桿菌陽性率26.7%，B超檢查陰囊內包塊陽性率70%，穿刺活檢和術后病檢陽性率100%，酶聯免疫吸附試驗及PCR技術檢查，陽性率87.5%。先用抗生素治療包塊不消，抗結核藥物治療1～2個月，效果不佳或局部惡化(化膿、潰爛、竇道形成)。手術切除附睪，膿腫切排引流，抗結核藥物外敷好轉。術后繼續抗結核治療半年以上，追蹤復查。 結果 經術前抗結核治療，手術切除附睪，膿腫切排引流、外敷、術后再堅持規律抗結核治療，患者癥狀消失，追蹤觀察，回訪半年至5年，均無復發，全身癥狀及原發病灶均消失。結論 綜合臨床癥狀、體征，實驗室檢查，穿刺活檢是確診附睪結核最好最簡便的方法。及早抗結核治療，手術切除附睪，術后繼續抗結核治療，是防治生殖系統結核病最有效的方法。
關鍵詞： 附睪;結核;診斷;治療
近年來，結核病(Tb)發病率呈上升趨勢，生殖系統結核主要是附睪結核，發病率較高[1]，影響人們生活、生育。本院自1995年5月—2009年7月共收治男性生殖系結核60例，均為附睪結核，合并有前列腺及精囊腺結核較少。回顧性分析本組資料，探討臨床男性生殖系結核病的早期診斷及治療。現分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組60例患者，年齡在19～65歲之間，其中好發年齡在35～45歲之間有46例，平均年齡38歲，正值青壯年。病程在半年到5年以上各不相同。患者發現陰囊包塊，緩慢逐漸增大，觸之無疼痛，不妨礙工作和生活，未予重視，待包塊增大陰囊內有癥狀時才到醫院檢查，病程延長，病程在半年到l年者有18例，病程在1～2年者有28例，病程在2～5年以上者14例。原發性附睪結核有32例，繼發于肺結核者有28例，合并有腎結核25例，合并有前列腺、精囊腺結核6例，經保守治療痊愈者4例，行手術治療，加抗結核治療痊愈者有56例。
1.2 實驗室檢查資料 患者發現陰囊內包塊增大伴有陰囊內墜脹不適，應用一般抗生素治療無好轉，到醫院檢查。先查尿常規有白細胞、紅細胞、膿細胞，陽性率90%(并有混合感染)。在尿液、前列腺液，精子液體中查找到抗酸桿菌者16例，陽性率26.7%，血沉(ESR)增高其陽性率100%，行陰囊內B超檢查50例，有35例確診，陽性率70%，術前穿刺活檢22例，陽性率l00%，術后病檢56例，陽性率l00%，行酶聯免疫吸附試驗(ELISA)和PCR技術檢查24例，有21例陽性，陽性率87.5%。胸片發現肺結核原發灶28例，IVP檢查合并有腎結核25例。
1.3 診斷和治療資料 本組60例患者中，有4例患者發現包塊有半年，檢查為單側原發性附睪結核，及早給予抗結核治療(異煙肼300mg，利福平600mg，吡嗪酰胺1g，每日早晨頓服，加服維生素C及肌苷片)，8個月痊愈。有56例發現陰囊內包塊，緩慢逐漸長大，位于單側有44例，雙側同時增大有12例，無疼痛不適，捫及附睪腫大，質硬，多結節狀，輸精管增粗，呈串珠樣多發小結節無觸痛，應用一般抗生素治療無好轉，包塊增大，并有會陰區墜脹痛，陰囊墜脹不適，或有尿路刺激征。到醫院檢查，尿液、前列腺液或精子液體中找抗酸桿菌，B超檢查陰囊，陰囊內包塊穿刺活檢，酶聯免疫吸附試驗或PCR技術檢查等，確診附睪結核后，行抗結核治療1～2個月，癥狀時好時壞。住院行患側附睪切除術，有13例陰囊膿腫予切排引流，抗結核藥物外敷，術后病檢進一步確診術前診斷。術后口服異煙肼300mg，利福平600mg，加靜滴鏈霉素1g，治療2個月，停用鏈霉素，加服乙胺丁醇1g，6～9個月，監測血常規，肝腎功能，隨訪半年以上。
2 結果
本組60例患者中56例采用藥物治療加手術治療，取得良好效果，原發病灶已消失，隨訪半年以上，無并發癥發生。1例19歲學生行抗結核治療痊愈，3例26～29歲患者結婚未育，經抗結核治療痊愈，2年后生育子女。56例患者隨診半年至5年均無復發，切口愈合良好，停藥后可以正常工作及生活。
3 討論
3.1 病因、病理 男性泌尿生殖系結核好發于青壯年，本組35～45歲患者46例，占76.7%，明顯高于其他各年齡組。由于青壯年參加勞動時，受環境因素、社會因素、工作、生活條件及精神壓力等因素影響，一旦傳染上結核桿菌，在身體抵抗力低下時，開始發病[2]。結核桿菌由肺部吸入性感染，經血行播散。或經尿路感染，逆行播散。男性在生殖年齡時，生殖系統生理因素，血循環增加，長時滯留充血，生殖系管道細而且長，附睪體部管道迂回盤曲，結核桿菌容易停留，結核桿菌侵入附睪，一般從附睪尾部開始，呈干酪樣變，膿腫或纖維化、鈣化，逐漸發展到整個附睪[3，4]。由于睪丸有血睪屏障，結核桿菌不易通過，因此，睪丸結核很少見。結核桿菌破壞附睪管上皮細胞，致生殖管道狹窄、堵塞造成不育。隨著附睪腫大，呈現出結節狀，與附睪相連的輸精管感染后腫大增粗，出現串珠狀小結節。發病時一般先由單側開始腫大，治療不及時則雙側都會腫大。
3.2 臨床表現 臨床上最常見的男性生殖系結核病是附睪結核，也是男性不育常見病因之一。患者被結核桿菌感染后，病程較慢，一般表現為陰囊部腫脹，多數無疼痛，可以長期不被病人發覺。發現陰囊內包塊，很少有紅腫疼痛。若合并有混合感染時，則出現陰囊內紅腫，發熱疼痛。若合并有尿路感染時，則會出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征。合并腎結核，可以出現血尿、膿尿。合并肺結核可出現咳嗽、咯血。在結核病活動期，患者可以出現乏力、消瘦、納差、低熱、盜汗等結核中毒癥狀。查體時，觸到附睪腫大，硬結包塊，無觸痛，局限于尾部或整個附睪，可以有多個結節，觸到輸精管變粗，呈串珠狀多個小結節，無觸痛。有的合并輕度睪丸鞘膜積液，若治療不及時，可形成寒性膿腫，當陰囊皮膚潰破后流膿，形成經久不愈，或時愈時發的竇道。
3.3 實驗室檢查及影像學檢查 實驗室檢查是臨床診斷附睪結核的重要手段，是很好的輔助診斷方法。首先在病人尿液、精子液體或前列腺液中找抗酸桿菌，其方法簡便，但易與其他耐酸桿菌混淆，發生假陽性，此方法并不可靠。將病人尿液、精子液體或前列腺液取樣做結核菌培養比較可靠，但需要很長時間(約6～8周)，難以滿足臨床診治需要，此方法不可取[4]。近年來，酶聯免疫吸附試驗(ELISA)及PCR技術廣泛應用于結核桿菌DNA的檢測，結果陽性率很高，本組有80%呈陽性。出現陰性或假陰性結果，可能與患者經過多次治療，檢查時間不相同有關。此方法雖然較昂貴，但是很值得采用。B超探查陰囊內包塊，介與實性與囊性之間，雖然其檢測出的陽性率并不很高，但是B超作為一種無創且快速的檢查手段，對附睪結核與睪丸腫瘤的鑒別、篩選及治療后復查都有重要價值。IVP檢查可以幫助了解腎臟或泌尿系病灶，但有大量血尿或懷疑有腎功不全時禁忌此項檢查，有一定局限性。
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