重復異位妊娠臨床分析
[論文關鍵詞] 異位妊娠；輸卵管切除；重復異位妊娠
[論文摘要] 目的 對反復異位妊娠進行探討。方法 對我院2008年7～8月2個月收集的3例重復異位妊娠進行分析。結果3例重復異位妊娠患者在經過手術治療后均痊愈出院。結論 醫(yī)師必須提高對本病的認識，高度警惕重復異位妊娠的可能。
近年來隨著異位妊娠發(fā)病率的不斷增高，重復異位妊娠病例也逐漸增多。及時正確的診斷和治療，謹防漏診或誤診極為重要。現將我院2008年7~8月2個月內經手術和病理證實的3例重復異位妊娠分析如下。
1病例報道
例1，患者28歲，已婚。因停經42d，突發(fā)右下腹痛1h于2008年7月25日入院。平素月經規(guī)律，末次月經2008年6月13日。孕3產1。患者于2008年3月曾因左側輸卵管壺腹部妊娠破裂，在外院行左側輸卵管切除術，術后病檢為“左側輸卵管妊娠”。此次入院查體。體溫36.5℃，脈搏80次/min，呼吸24次/min，血壓95/65mmHg 。輕度貧血貌，下腹有一約7cm橫行手術瘢痕，右下腹有壓痛及反跳痛。無明顯腹肌緊張。婦查：陰道內有少許陳舊性血跡，宮頸有舉痛，子宮前位，正常大小；右側附件增厚，觸痛明顯，左側未及異常。后窟窿穿刺抽出2mL不凝血；立即給予抗炎、止血、補液治療觀察。做術前準備通知手術室。在此過程中患者突然暈厥，測血壓75/45mmHg。急診行腹腔鏡探查術，術中見右側輸卵管壺腹部膨大，其上有1cm長的破口，有活躍的活動性出血，左側輸卵管缺如，子宮及卵巢無異常。遂切除右側輸卵管。清理腹腔積血1600mL。術后予以抗炎、輸血治療，4d后痊愈出院。
病理檢查報告：“右側輸卵管妊娠”。出院診斷“右側輸卵管妊娠破裂”。
例2，患者34歲，已婚。因清宮術后不規(guī)則陰道出血10余天，伴下腹墜痛3d，于2008年7月23日晚８時入院。平素月經規(guī)律，末次月經2008年5月17日。患者于入院前1個月無明顯誘因出現陰道流血，自覺有肉樣組織排出，在外院行清宮術。術后陰道淋漓出血10余天，3d前自覺頭暈、惡心伴下腹墜痛，在當地診所診斷為“急性胃腸炎”予以抗炎治療，但癥狀無緩解，且腹痛加劇，故來我院診治。既往患者2006年曾因左側輸卵管妊娠破裂，在外院行左側輸卵管部分切除術。孕1產0。入院查體：體溫37℃，脈搏96次/min，呼吸22次/min，血壓110/70mmHg，面色略蒼白，查體合作，下腹有壓痛、反跳痛、肌緊張不明顯。婦查：宮頸有舉痛，宮口閉，子宮前位，正常大小，雙側附件區(qū)均有觸痛。后穹窿穿刺抽出2mL不凝血。初步診斷：異位妊娠：患者要求保守治療，故予以抗炎、補液等治療，病情平穩(wěn)，陰道仍有少許流血。實驗室檢查：血Hb 81g/L，WBC 11.09×109/L，中性粒細胞88％，出凝血時間正常，血HCG 999MIU/mL，B超示：左側附件區(qū)有90mm×67mm的混合性包塊。于7月29日腹腔鏡探查術，術中見左側殘余的輸卵管長約5cm，增粗有血凝塊包裹如鵝蛋大小，表面有一約0.3cm的破口，可見出血，子宮及右側附件正常。故切除左側殘留輸卵管，清理腹腔積血及血凝塊共約600mL。術后予以抗炎、補液治療，術后4d，痊愈出院。
病理檢查報告：“左側輸卵管妊娠”。出院診斷“左側殘余輸卵管妊娠破裂”。
例3，患者39歲，已婚。因停經37d，不規(guī)則陰道流血4d伴腹痛7h于2008年8月15日下午2時入院。平素月經規(guī)律，末次月經2008年7月8日。4d前出現少量陰道流血，入院當日上午8時突發(fā)左下腹疼痛伴暈厥一次。在當地診所就診考慮：“宮外孕”急轉我院。患者于2002年因右側輸卵管妊娠破裂行右側輸卵管切除術。孕1產0。入院后查：體溫37.6℃，脈搏104次/min，呼吸22次/min，血壓105/75mmHg，抬入病房，查體合作。左下腹壓痛及反跳痛明顯。婦查：宮頸舉痛不明顯，子宮后位，正常大小，左側附件有壓痛，未觸及明顯包塊。右側附件區(qū)未觸及異常，后穹窿穿刺抽出4mL不凝血。實驗室檢查：Hb 113g/L，WBC 6.33×109/L，中性粒細胞83％，尿HCG陽性。行腹腔鏡探查術，術中見腹腔積血約300mL，左側輸卵管及卵巢被粘連帶包裹，分離粘連后見左卵巢正常輸卵管壺腹部增粗3cm×4cm，無裂口，傘端有活動性滲血，子宮稍大，質軟，右側輸卵管缺如，卵巢正常，患者要求保留輸卵管，虛夾左側輸卵管，傘端容易擠壓出凝血塊，其中可見絨毛組織，取出送檢，用吸引器充分沖洗，輸卵管基本恢復正常形態(tài)，術后4d痊愈出院。
病檢報告：左側輸卵管妊娠，出院診斷“左側輸卵管妊娠流產型”。
2討論
重復異位妊娠是指首次異位妊娠經手術或保守性治療（手術或物）后，再次在子宮外的輸卵管、卵巢或腹腔內妊娠[1]。上重復異位妊娠絕大多數亦為輸卵管異位妊娠，異位妊娠中輸卵管妊娠占95%，輸卵管炎癥是異位妊娠的主要病因，炎癥累及雙側輸卵管的任一部位，一次異位妊娠后再次妊娠時輸卵管妊娠的可能性亦增加[2，3]，其次，前次異位妊娠經手術治療后，手術造成的盆腔粘連引起輸卵管扭曲、功能受限，也與再次異位妊娠的發(fā)生有關。Clausen報道宮外孕保守性手術后發(fā)生率為10％，而根治性手術后為15％。本文除例1有正常生育史外，例2和例3均有婚后多年不育史。而前次異位妊娠手術治療后又沒有及時、徹底地醫(yī)治炎癥，從而導致重復異位妊娠。
由此而知，輸卵管炎癥和盆腔粘連是重復異位妊娠的高危因素。
重復異位妊娠的臨床表現與異位妊娠相似，診斷并不困難，但臨床醫(yī)師必須提高對本病的認識[4]。例２來我院之前曾就診于兩家醫(yī)院，僅憑胃腸道癥狀而簡單地以內科疾病解釋，草率做出診斷，因此，對生育年齡婦女，有過異位妊娠病史，若再次出現異位妊娠的癥狀和體征者，應高度警惕重復異位妊娠的可能，尤其是有盆腔炎性疾病、盆腔手術等高危因素存在時，以防發(fā)生漏診或誤診，延誤病情。重復異位妊娠的治療應根據患者的病情、有無生育要求、盆腔病變等綜合因素選擇保守治療或手術治療。完全切除輸卵管是徹底根治的手術方式，以防發(fā)生第三次輸卵管異位妊娠。
對于無子女首次異位妊娠行保守手術時要嚴格掌握指征，如輸卵管破壞嚴重，應予以切除以免此側輸卵管發(fā)生二次妊娠，同時強調首次異位妊娠后的病因治療，積極、徹底地醫(yī)治炎性疾病；對已有子女的不要求生育子女的患者，首次手術時可采取患側輸卵管完全切除，對側輸卵管結扎術[5]。從而減少重復異位妊娠的發(fā)生，總之必須重視重復異位妊娠的防治。
[參考文獻]
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[2] 樂杰. 婦產科學[M]. 第6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：110-111.
[3] 張海蓉，馬慶峰. 重復異位妊娠22例臨床分析[J]. 泰山院學報，2004，25（4）：115.
[4] 宋月卿，董桂娜，劉延偉. 同側重復異位妊娠1例[J]. 現代中結合雜志，2000，9（15）：89-90.
[5] 周尚菲，孫立華. 57例異位妊娠危險因素臨床分析[A]. 第八次全國婦產科學學術會議論文匯編[C]. 2004.
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