６８例異位妊娠的診治體會
[論文關鍵詞] 異位妊娠；HCG；診治
[論文摘要] 目的：探討異位妊娠的診斷及治療的規(guī)律及意義。方法：回顧2007～2008年68例異位妊娠的特征、輔助檢查及治療結果，分析其規(guī)律及意義。結果：34例及時手術治愈，34例住院后行保守治療，其中2例保守失敗行手術治療。結論：異位妊娠的臨床表現(xiàn)及輔助檢查所見隨發(fā)病時間長短、出血多少、妊娠發(fā)生部位及病理改變的不同而不同，熟練掌握各型的臨床特點及輔助檢查，做到早診斷、早治療，對于挽救生命、降低醫(yī)療風險、減少損失有重要的意義。
異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，做到早期診斷、早期治療，對提高治療效果、降低醫(yī)療風險、挽救生命減少損失有重要意義。特別在基層醫(yī)院尤為重要，現(xiàn)將68例異位妊娠的治療結果分析如下：
1 資料與方法
1.1一般資料
2007年1月～2008年12月我院接診治療的68例異位妊娠，不包括來院時完全破裂、休克的患者，年齡18～46歲；未產(chǎn)38例，已產(chǎn)30例；臨床表現(xiàn)，停經(jīng)時間32～51 d，其中23例有早孕反應，45例無明顯早孕反應，43例有下腹隱痛，以盆腔炎就診37例，54例陰道不規(guī)則流血，以月經(jīng)不調就診29例。體征檢查：18例腹部有壓痛及反跳痛，25例有壓痛無反跳痛，25例無壓痛無反跳痛，35例有宮頸舉痛，33例無明顯宮頸舉痛。輔助檢查：B超檢查均子宮大小正常，48例有附件區(qū)包塊，其中6例發(fā)現(xiàn)類孕囊，4例有孕囊、胚芽，43例有盆腔積液，血HCG定性，均為陽性，其中弱陽性5例。血HCG定量共檢查53例，結果199.3～10 000 mIU/ml，后穹隆穿刺，55例抽出不凝血，13例未抽出不凝血。
1.2方法
1.2.1診斷：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查（B超及血HCG檢查）68例患者入院初步診斷異位妊娠，行后穹隆穿刺抽出不凝血55例，其中28例選擇手術，27例選擇保守治療，未抽出不凝血的13例不能確診，嚴密觀察，監(jiān)測血HCG值及B超。
1.2.2手術探查28例中，27例為輸卵管妊娠，未破裂19例，見有完整孕囊，8例有小破裂口，輸卵管內有凝血塊，可見絨毛組織，1例為卵巢妊娠，卵巢增大有血塊，內見絨毛組織，腹腔內出血100～600 ml。未抽出不凝血的13例中，經(jīng)B超復查及刮宮，均未見絨毛組織，血HCG有3例>2 000 mIU/ml，選擇手術，術中發(fā)現(xiàn)均輸卵管妊娠未破。選擇保守治療34例，保守治療失敗2例，行手術，術中發(fā)現(xiàn)為輸卵管妊娠已破裂，余32例保守治療基本成功。
2 結果
68例患者中，手術36例，其中腹腔鏡手術22例，開腹手術14例，手術順利，術后常規(guī)抗炎治療，住院4～7 d，痊愈出院。選擇保守治療34例中，采用甲氨蝶呤100 mg肌注，多喝水，補液密切觀察，1周后復查血HCG定量，其中7例血HCG值下降<30%，1周后再次復查，仍有3例下降不理想，包塊增大，其中2例選擇手術，32例保守治療，出院時血HCG值28例<100 mIU/ml，4例<317 mIU/ml，簽字出院。1個月后復查血HCG值正常。
3 討論
凡受精卵在宮腔外任何部位著床發(fā)育稱異味妊娠，是婦產(chǎn)科急腹癥之一。未破裂異位妊娠未造成嚴重損害，手術簡便易行，可根據(jù)患者意愿選擇術式，無須輸血，患者損失小，所以早期準確診斷與轉歸息息相關，然而異位妊娠未破裂缺乏典型的表現(xiàn)，容易誤診和漏診，血HCG監(jiān)測及超聲是診斷異位妊娠的重要手段之一。對于停經(jīng)>40 d，血HCG陽性，常規(guī)B超檢查提示宮內無妊娠囊，附件區(qū)可探及包塊，應警惕異位妊娠，而提示有盆腔積液者，均應常規(guī)行后穹隆穿刺確診，對于有短暫停經(jīng)史，腹痛就診的患者，均高度懷疑異位妊娠，一旦血HCG陽性，B超提示宮內無妊娠囊，交待病情后可行后穹隆穿刺或收入院確診。對于無停經(jīng)史，陰道無規(guī)則流血，以月經(jīng)不調就診的患者及下腹隱痛盆腔炎就診的患者，要更加警惕異位妊娠，應常規(guī)行血HCG檢查及超聲檢查（以陰超為主），不放過可疑病例。當然B超檢查難以區(qū)別黃體破裂、黃體囊腫、卵巢囊腫及炎性包塊，此時血HCG測定尤為重要。有時宮腔內有假胚囊存在，超聲無法明確，可行刮宮確診。臨床上亦有宮內妊娠與異位妊娠并存的病例，所以掌握異位妊娠的臨床規(guī)律，及早診斷，早治療是極其重要的。
3.1 注意發(fā)現(xiàn)可疑病例
近年來隨著加強婦女衛(wèi)生工作及宣傳力度的加大，典型異位妊娠基本上得到醫(yī)生及患者高度重視，而不破裂的異位妊娠尤其無明顯停經(jīng)史或陰道流血腹痛史，未引起高度重視，常以月經(jīng)不調、盆腔炎、闌尾炎就診，所以對于陰道不規(guī)則流血、盆腔炎就診的患者，常規(guī)行B超及血HCG測定，發(fā)現(xiàn)附件包塊者更應該認真辨別，停經(jīng)小于40 d，血HCG陽性，B超檢查無宮內妊娠囊，暫時不能確診者，應嚴密觀察。
3.2 注意鑒別診斷
異位妊娠應與流產(chǎn)、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭鑒別。輸卵管妊娠的腹痛起始于下腹一側，患側附件壓痛和搖舉痛，陰道出血量常與癥狀不相符，借助HCG測定和超聲檢查及后穹確診，在排除流產(chǎn)、急性盆腔炎和內科急腹癥后，如有手術指征，應及時剖腹探查。
3.3 注意分辨假胚囊
異位妊娠時超聲檢查宮內可有假妊娠囊，系由蛻膜管型與血液形成，無囊壁結構，內無胚芽組織，且呈非偏心性，應與正常妊娠囊和胚胎發(fā)育停滯相鑒別。
3.4 結合臨床綜合分析
雖然超聲檢查對診斷早期異位妊娠有幫助，但也不能過分依賴超聲檢查，每個可疑病例均應行血HCG測定，B超提示盆腔積液，盡量交待行后穹隆穿刺。總之一定要注重病史，結合臨床表現(xiàn)及輔助檢查，綜合分析，明確診斷，確有手術指征的，及時剖腹探查。
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