中醫執業醫師考點：小兒診法概要
醫生運用視、聽、嗅、觸等感覺功能以及與病人或知情者交談，全面了解系統掌握疾病各種相關信息，以探求致病原因、病變部位、病勢轉歸和病證特點，從而指導臨床治療的中醫方法。診法包括望診、聞診、問診、切診4種方法，稱為四診。
【兒科望診的主要內容及臨床意義】
望診包括整體望診和局部望診兩部分。
1.整體望診包括神、色、形、態四部分。
(1)望神：神，是臟腑功能與氣血津液的外在表現，也指意識、精神狀態和思維活動。神，反映在目光、面色、表情、意識和體態上，故應從局部到整體仔細觀察。目為心之使、肝之竅，內通于腦，五臟六腑之精氣皆上注于目，故察目是望神的重點。
有神：黑睛圓大，目光炯炯，轉動靈活，精神充沛，表情活潑，常可逗樂。其面色紅潤，呼吸調勻，四肢活動自主，此為臟氣清靈，氣血調和。有神是健康的表現，即使有病，也輕淺易治。
無神：目光呆滯，精神萎靡，面色晦暗，疲乏嗜睡，呼吸不勻，肌肉痿軟，為有病或病情較重。
(2)望色：小兒面部皮膚薄嫩，故氣血盈虧、色澤變化易于顯露。色澤即顏色與光澤，皮膚顏色分青、白、黃、赤、黑五種，簡稱五色。面呈紅色，多主熱證;面呈白色，多主寒證虛證;面呈黃色，多為體虛、濕盛;面呈青色，主寒、主痛、主驚、主瘀;面呈黑色，主寒證、腎虛、痛證、瘀證、水飲內停。
(3)望形體：應按順序觀察頭囟、軀干、四肢、毛發、指甲等部位。凡毛發潤澤、皮膚柔韌、肌肉豐滿、筋骨強健、神態靈活者，屬胎稟充足，營養良好，是身體健康的表現。毛發萎黃、皮膚干桔、筋骨軟弱、肌瘦形瘠、神態呆滯者，多為稟賦不足，或后天營養失調。
頭方發少、囟門遲閉，可見于佝僂病。
頭大頸縮、前囟寬大、頭縫裂開、眼珠下垂者，見于解顱。
皮膚干燥、缺少彈性、伴眼眶凹陷者，為脫水征象。
(4)望姿態：“陽主動，陰主靜”。
喜伏臥者，多為內傷乳食;
喜蜷臥者，多為內寒或腹痛;
翻滾不安，呼叫哭吵，雙手捧腹，多為腹痛;
端坐喘促，痰鳴哮吼，多為哮喘;
氣促鼻煽，胸肋凹陷，常為肺炎喘嗽。
2.局部望診 包括頭面、苗竅、指紋、二便及斑、疹、痧、痘。
(1)舌象：小兒舌體柔軟，活動自如，顏色淡紅。望診包括望舌質和舌苔。
舌質：正常舌質呈淡紅，不胖不瘦，潤澤柔軟，活動自如。舌質淡白為氣血虧虛。
舌苔：外感初起，病在衛表，舌苔薄白;薄白而干，或嫩黃者，為外感風熱;薄白而潤者，為外感風寒。
(2)察目：首先觀察眼神，若黑睛圓大、光亮靈活，為肝腎氣血充沛;眼無光彩，二目無神，為病態;兩目凝視，或直或斜，多為肝風內動;瞳孔散大，對光反射遲鈍，病多危重;瞳孔縮小，多為熱毒內閉，見于中毒(有機磷、毒蕈或某些藥物)。注意眼窩有無凹陷，眼瞼有無浮腫、下垂，結膜有是否充血、鞏膜是否黃染。
(3)望鼻：鼻塞，流清涕，伴有噴嚏，為風寒感冒;鼻流黃濁涕者，多為風熱客肺;鼻流濁涕，有腥臭而反復難愈者，多為肺經郁熱，常見于鼻淵;鼻衄為肺經有熱，血熱妄行;鼻孔干燥，為肺熱傷津，或燥邪犯肺;鼻翼煽動，兼有高熱者，多為邪熱壅肺。
(4)望口：依次觀察口唇、口腔黏膜、齒齦及咽喉。
唇干櫻紅，多為暴瀉傷陰;
上下唇緊閉者，多為風邪入絡或肝風內動。
口腔、舌部黏膜破潰糜爛，滿口白屑，狀如雪花，為脾經郁熱，多見于鵝口瘡;
兩頰黏膜有針尖大小的白色小點，周圍紅暈，為麻疹黏膜斑。
牙齦紅腫多屬胃火上炎;咽紅乳蛾腫大，為外感風熱或胃熱之火上炎;
咽部有灰白色假膜，輕拭不去，重擦出血，白膜復生，常為白喉。
(5)察耳：耳內流膿，牽耳作痛者，為肝膽火盛，見于化膿性中耳炎。
若以耳垂為中心的彌漫腫脹疼痛，則為流行性腮腺炎。
(6)望二陰：女孩前陰紅赤而潮濕者，多為濕熱下注，兼有瘙癢者，應注意有無滴蟲。肛門潮濕有紅疹，多為尿布皮炎，肛門瘙癢，入夜尤甚，多為蟯蟲侵擾;便后直腸脫出，多屬中氣虧虛，見于脫肛。
(7)辨斑疹：應注意辨別斑疹形態、出疹部位、時間、順序、按之有無退色、并發癥狀、發熱與出疹的關系及恢復期表現。
(8)察二便：乳幼兒大便呈果醬色，伴陣發哭吵，常為腸套疊所致;大便呈灰白色者，可見于膽道閉鎖。
【指紋診查的方法及臨床意義】
1.方法 觀察3歲以下小兒食指橈側前緣的淺表靜脈。指紋可分為風、氣、命三關。診察時用手指輕輕從小兒食指的命關推向風關，在自然光下觀察。正常指紋淡紫隱隱而不顯于風關以上。
2.意義
(1)部位：指紋在風關者，病邪初入，邪淺病輕;達氣關者，邪已深入，病情較重;透命關者，病情危重;透關射甲，病情兇險。
(2)浮沉：浮主表，沉主里。外感初起，脈紋浮現;病邪在里，沉而不顯。
(3)色澤：紋色鮮紅，為外感風寒;暗紫，為邪熱郁滯;紫黑，為熱邪深重或氣滯血瘀;色青黑者，多為血絡郁閉;指紋細淡、推之流暢者，多為正氣不足。
浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實，三關側輕重
【小兒啼哭聲的診斷意義】
哭而有淚，哭聲洪亮，是為常態。嬰兒可因饑餓、口渴、針刺、蟲咬、困睡或尿布潮濕引起不適而哭。哭聲綿長，口作吮乳狀，多為饑餓;突然大哭，聲高而急，時或尖叫，時作時止者，多為腹痛;哭聲嘶啞，伴呼吸不利，多為咽喉水腫;哭叫拒食，伴流涎煩躁，多為口瘡。
【兒科問個人史、預防接種史的內容】
1.問個人史
(1)出生史：包括胎次、產次、是否足月，母親孕期健康狀況，順產或難產，接生技術，有無窒息、出血、感染，出生時體重和出生后評分等。
(2)喂養史：包括喂養方式，代乳品種類，體重增長，添加輔食情況等。
(3)生長發育史：身長、體重隨年齡增長情況，動作發育、語言發育及社會適應能力。
2.問預防接種史 了解實行計劃免疫及免疫反應等情況。
【小兒基本脈象】
小兒脈象有浮、沉、遲、數、有力、無力六種。浮沉分表里，遲數辨寒熱，有力、無力定虛實。輕按能及為浮脈，多見于表證，浮而有力為表實，浮而無力為表虛;重按才能觸及的為沉脈，多見于里證，沉而有力為里實，沉而無力為里虛;脈搏頻速，一息六七次以上的數脈，多見于熱證，數而有力為實熱，數而無力為虛熱。肝病、驚風可見弦脈;痰涎壅盛或積滯內蘊，常有滑脈。
【小兒按診(皮膚、頭顱、胸腹、四肢)】
1.按皮膚 膚腫，按之凹陷不起者，多為脾腎陽虛;按之凹陷即起者，多為風水相搏;皮膚彈性差，多為傷津失水。膚冷有汗者，多為陽氣不足;手足心灼熱者，多為陰虛內傷或食積郁熱。
2.按頭顱 前囟早閉者，多為頭小畸形;逾期不閉，多為佝僂病;囟門凹陷者，多為陰液脫失;囟門突起者，多為熱邪熾盛，或顱內壓增高。小兒頸項兩側有結節腫大，多為痰毒蘊結，伴發熱、咽痛、肝脾腫大者，見于傳染性單核細胞增多癥;若連珠成串，質地較硬伴盜汗者，應疑為結核病。
3.按胸脅 胸骨凸出，前后徑增大，稱雞胸;胸骨凹陷，呈漏斗狀，稱漏斗胸;肋骨軟化被膈肌牽拉內陷成溝，稱郝氏溝;胸肋觸及串珠，肋緣外翻，均為佝僂病表現。正常肝下界在右鎖骨中線肋緣下，嬰兒不超過2cm，學齡期兒童肋緣下一般不應觸及肝。正常新生兒脾臟在左肋緣下1～2cm處可捫及，1歲以后不應觸及。正常肝脾質地軟，無壓痛。
4.按腹部 正常小兒腹部柔軟、溫和，按之不脹不痛。腹痛喜按、按之痛減，多屬虛屬寒;腹痛拒按、按之痛劇者，多為實邪內阻，或蟲積、食積;腹部脹滿、叩之如鼓聲者，多為氣滯;叩之濁音、有波動感者，多為腹水。
5.按四肢 四肢厥冷，多屬陽虛;四肢攣急抽動，為驚風之征;一側或兩側肢體細弱，活動受限，可見于小兒麻痹癥的后遺癥。
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