嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷致腹腔間隙綜合征診治解析
論文關(guān)鍵詞 創(chuàng)傷 腹內(nèi)壓 腹腔間隙綜合征 腹腔減壓論文摘 要 目的：探討嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷致腹腔間隙綜合征的診斷和治療效果。方法：對(duì)我院2004年6月~2006年6月收治的腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷68例患者進(jìn)行了回顧性分析。其中致腹腔間隙綜合征21例。結(jié)果：經(jīng)過對(duì)21例患者腹部創(chuàng)傷的及時(shí)救護(hù)及腹腔間隙綜合征的防治，治愈16例，死亡5例。結(jié)論：對(duì)嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，可及時(shí)診斷及腹腔間隙綜合征，減少并發(fā)癥，提高治愈率。
腹內(nèi)壓（IAP）≥10mmHg稱為腹內(nèi)高壓（IAH）。由于持續(xù)腹內(nèi)壓增高可影響內(nèi)臟血流及器官功能導(dǎo)致呼吸、血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)及腎功能改變，表現(xiàn)為心、肺、腎等器官功能不全，稱為腹腔間隙綜合征（ACS）[1]。
ACS在外科危重病狀態(tài)下已逐漸引起重視，越來越多臨床醫(yī)生也在關(guān)注ACS的相關(guān)研究和報(bào)道。
下面就我院2004年6月~2006年6月腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷68例，其中致腹腔間隙綜合征21例，分析其診斷及治療方法，報(bào)告如下。
資料與方法
臨床資料：本組68例，男43例，女25例；年齡32~56歲，平均42.5歲。致傷原因：車禍傷39例，高處墜落傷14例，刀刺傷9例，壓軋傷6例。其中脾破裂15例，肝破裂12例，胰十二指腸損傷18例，腎臟損傷8例，胃腸道及系膜損傷6例，胸腹聯(lián)合傷9例；其中合并四肢骨折5例，膈肌損傷4例。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）[2]在16~63之間，平均為35±19，均屬嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷。此外，有21例患者B超或CT檢查可見膈肌上升、腹水等征象，腹內(nèi)壓≥25mmHg。
診治方法：嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷入院后給予生命支持，依靠癥狀體征及X線、B超、CT、血液檢查等診斷原發(fā)創(chuàng)傷的位置和類型；另外常規(guī)監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓，結(jié)合患者的癥狀體征及早診斷ACS。本組68例中有21例患者出現(xiàn)ACS。
在發(fā)現(xiàn)ACS后立即行剖腹探查及減壓治療。本組21例合并ACS患者中，開腹行脾切除3例，肝修補(bǔ)2例，左腎切除1例，胃腸道修補(bǔ)2例，結(jié)腸造瘺2例，十二指腸修補(bǔ)減壓2例，膈肌修補(bǔ)1例；腹腔鏡探查及減壓術(shù)8例。
結(jié) 果
本組68例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷中，致腹腔間隙綜合征21例，其中治愈16例（76.2%），死亡5例(23.8%)，術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫2例，肺部感染3例，腸梗阻1例，胰瘺1例。死亡原因：創(chuàng)傷失血性休克2例，多器官功能衰竭（MOF）3例。
討 論
嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷致ACS的原因。 因?yàn)楦骨粌?nèi)容物相對(duì)不可壓縮，且局限于腹腔固定的間隙，腹膜后及腹腔內(nèi)容物體積的輕微增加就會(huì)導(dǎo)致IAH，IAH可影響腹內(nèi)各臟器及心血管系統(tǒng)的改變，當(dāng)腹腔內(nèi)壓≥20mmHg時(shí)，這些生理紊亂更有臨床意義，以致引起ACS[3]；嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷導(dǎo)致IAH的主要因素是出血，腹部創(chuàng)傷休克的復(fù)蘇，內(nèi)臟血管滲漏、缺血再灌注，大量輸入晶體溶液，血管活性物質(zhì)釋放及氧自由基等綜合作用導(dǎo)致臟器水腫，細(xì)胞外液增加，病人血管通透性增加及內(nèi)臟器官水腫導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓不斷升高，從而發(fā)生ACS。
嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷致ACS的診斷。 ①創(chuàng)傷的部位及嚴(yán)重程度判斷：患者入院后在給予生命支持的基礎(chǔ)上，應(yīng)迅速對(duì)創(chuàng)傷的部位及嚴(yán)重程度作出判斷。創(chuàng)傷的部位可根據(jù)患者的癥狀體征及CT、X線、B超等輔助檢查進(jìn)行判斷；創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度可根據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）表進(jìn)行評(píng)估，以便制訂及時(shí)有效的救護(hù)措施。②腹腔內(nèi)壓力的測(cè)量：IAP是診斷ACS的基礎(chǔ)，因此應(yīng)正確地測(cè)量IAP。腹腔插管或腹腔鏡檢查可以直接測(cè)定腹內(nèi)壓，但這是有創(chuàng)傷的，有誘發(fā)感染的危險(xiǎn)，不適合危重患者。
本組68例患者，用間接方法可測(cè)定腹內(nèi)壓，即經(jīng)膀胱內(nèi)途徑測(cè)定腹內(nèi)壓的方法。因?yàn)榘螂资且粋�(gè)腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，膀胱壁順應(yīng)性良好，沖入50~100ml液體可使膀胱成為一個(gè)被動(dòng)蓄水池，膀胱內(nèi)壓力變化可以反映腹內(nèi)壓的變化[4]。
具體操作是：用ICU常用的動(dòng)、靜脈設(shè)備測(cè)定膀胱內(nèi)壓，連接管、三通管、監(jiān)護(hù)儀、注射器及沖洗液的連接方法也和動(dòng)、靜脈測(cè)壓一樣，只是患者一端連接尿管而不是動(dòng)、靜脈，沖洗液用生理鹽水而不是肝素鹽水；壓力傳感器零點(diǎn)時(shí)以恥骨聯(lián)合平面為參照點(diǎn)；用注射器抽取50ml沖洗液注入膀胱后，將三通轉(zhuǎn)向以保證在膀胱和壓力傳感器之間有連續(xù)的液柱存在，壓力平穩(wěn)后，患者的膀胱壓力便顯示在監(jiān)護(hù)儀上。③ACS的診斷：ACS的診斷主要依靠臨床癥狀、體征和IAP的客觀測(cè)定。
出現(xiàn)以下問題時(shí)應(yīng)考慮ACS：①腹部緊張。②在沒有血容量不足的情況下出現(xiàn)心肺功能不全。③少尿或無尿。④腹內(nèi)壓≥25mmHg。
盡管多年來界早已認(rèn)識(shí)到腹內(nèi)高壓的危重，但將其作為一個(gè)嚴(yán)重的臨床問題來看待還是近幾年的事。嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷致急性腹內(nèi)壓升高會(huì)引起多種生理紊亂，肺、心血管、腎臟、胃腸道和神經(jīng)系障礙都有報(bào)道。
腹內(nèi)高壓伴多臟器功能障礙即為腹腔間隙綜合征。該綜合征死亡率極高，進(jìn)行腹腔減壓術(shù)是目前惟一有效的治療方法，對(duì)嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的患者應(yīng)規(guī)監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓，可及時(shí)預(yù)防及診斷腹腔間隙綜合征，減少并發(fā)癥，提高治愈率。
參考文獻(xiàn)
1 聶蘭軍.腹腔間隙綜合征.臨床外科雜志,2004,12(1):57~58
2 李思齊,湯曼力,高偉，等.ATS-ISS法在評(píng)估多發(fā)傷病情及預(yù)后中的作用.創(chuàng)傷外科雜志,2005,7(5):357~359
3 石漢平.腹腔內(nèi)高壓的病理生理.中華創(chuàng)傷雜志,2001,17:56~57
4 李明岳,余小舫,劉嘉林.膀胱壓與腹內(nèi)壓相關(guān)性的臨床研究.現(xiàn)代生物工程學(xué)雜志,2003,9(6):389~490
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